Home Engl Mobi Foru G+ Face 



Thấp khớp cấp

1. Đại cương.

1.1. Định nghĩa :

Thấp khớp cấp hay còn gọi là thấp tim hoặc sốt thấp khớp (rheumatic fever) được coi là một trong những bệnh của hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo. Cho tới nay, bệnh vẫn khá thường gặp ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam) và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim ở người trẻ tuổi. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 6-15 tuổi, nhưng không ít trường hợp xảy ra ở lứa tuổi 20 hoặc hơn nữa. Ngày nay, người ta đã tìm ra nguyên nhân gây bệnh là do nhiễm Liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A đường hô hấp trên (Streptococcus A).

1.2. Về dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh:

1.2.1. Vai trò của liên cầu khuẩn tan huyết bêta nhóm A (Streptococcus):

- Năm 1874, Billroth phát hiện và mô  tả về Streptococcus.

- Cho đến nay hầu hết mọi người đều công nhận vai trò của liên cầu khuẩn tan huyết bêta nhóm A trong bệnh thấp khớp cấp.

- Lớp vỏ của vi khuẩn được chia làm 3 lớp: lớp ngoài cùng là lớp protein; lớp giữa là  lớp carbonhydrat; lớp trong là mucopeptite protoplat. Lớp protein chứa những protein được xác định là M, T và R. Protein M là quan trọng nhất, nó giúp cho phân loại vi khuẩn và xác định độc lực của vi khuẩn.

- Những bằng chứng về sự liên quan giữa liên cầu khuẩn  tan máu β nhóm A với thấp khớp cấp là thường có đợt viêm nhiễm đường hô hấp trên, trước đó khoảng 3- 4 tuần. Nhưng cũng có nhiều trường hợp khi đã có biểu hiện rõ của bệnh thấp khớp cấp mà không thấy rõ triệu chứng nhiễm liên cầu khuẩn trước đó.

- Kết quả điều trị dự phòng chống nhiễm liên cầu khuẩn đã làm giảm rõ rệt tỷ lệ bệnh thấp khớp cấp. Vai trò của sulfadiazin, penixilin, erythromycin đã được đánh giá tốt trong điều trị dự phòng và làm giảm mức độ tái phát của bệnh. Ví dụ: ở Mỹ, điều tra tỷ lệ bệnh nhân có viêm cơ tim khi có nhiễm liên cầu khuẩn lần đầu tiên đã giảm rõ rệt khi có điều trị dự phòng.Mayer và cộng sự thấy tỉ lệ mắc bệnh từ 46,5% (1925-1942) giảm xuống còn 38,4% (1951- 1958). Massell và  cộng sự thấy tỉ lệ mắc bệnh từ 85% (1921-1930) giảm xuống còn 55% (1951- 1960).

- Định lượng  kháng thể kháng streptolysin O (ASLO) thường  dương  tính ở những người  có nhiễm liên cầu khuẩn. Nó có giá trị chẩn đoán và điều  trị dự phòng. Tỉ lệ dương tính thường đạt từ 70%-85%.Nếu kết hợp định  lượng  thêm các kháng thể khác như:  antistreptokinase, antihyaluronidase, antiphospho-pyritine nucleotidase, anti-DNAseB thì tỷ lệ chẩn  đoán có thể cao hơn tới 95%. Nên nhớ là hiệu giá kháng thể này đạt cao nhất từ tuần thứ 3-5 sau nhiễm liên cầu khuẩn và trở về bình thường sau 2- 4 tháng.

- Về cơ chế bệnh sinh của thấp khớp cấp: đến nay đã có bằng chứng về sự có mặt của liên cầu khuẩn gây ra bệnh cảnh thấp khớp cấp là rõ rệt, nhưng việc giải thích mối liên quan đó như thế nào vẫn chưa thực sự sáng tỏ. Hầu hết các tác giả giải thích theo cơ chế miễn dịch dị ứng, có thể lớp vỏ liên cầu khuẩn và tổ chức liên kết cơ tim của cơ thể có cấu trúc kháng nguyên chung, cho nên các kháng thể kháng liên cầu khuẩn thì  “đánh” luôn cả vào cơ tim. Kháng nguyên gây nên phản ứng chéo được cho là do protein M của liên cầu khuẩn. Halpern đã phát hiện thấy sự giống nhau về miễn dịch học giữa một polysaccarit ở thân liên cầu khuẩn với một glucoprotein ở van tim, sụn khớp, động mạch chủ và da.

- Cũng có giả thuyết cho rằng có sự tác dụng độc trực tiếp của độc tố liên cầu khuẩn vào cơ tim, làm cho cơ tim biến đổi thành tự kháng nguyên và cơ thể sinh ra tự kháng thể. Phản ứng giữa tự kháng nguyên với tự kháng thể sẽ gây ra bệnh lý tổn thương cho cơ tim, màng trong tim, màng ngoài tim .v.v..Người ta đã tìm thấy kháng thể kháng tim với một tỷ lệ nhất định (khoảng  75% theo Friedberg, 1966) ở những người có mắc liên cầu khuẩn, nhưng cũng tìm thấy kháng thể này ở một số bệnh nhân không phải mắc liên cầu khuẩn như: nhồi máu cơ tim, viêm khớp dạng thấp..., nên xét nghiệm này không đặc hiệu.

1.2.2. Điều kiện phát sinh bệnh:

- Những yếu tố thuận lợi cho nhiễm liên cầu khuẩn thường gặp là điều  kiện sống khó khăn (khí hậu, sinh hoạt, sức đề kháng). Vì vậy, người ta cho đây là bệnh của các nước kém phát triển.

- Tuổi: thường gặp ở tuổi trẻ 5-15 tuổi, ít  gặp ở người dưới 5 tuổi, cũng ít gặp ở người trên 25 tuổi.

- Giới: nữ gặp tổn thương van hai lá nhiều hơn nam giới. Ngược lại, nam giới tổn thương van động mạch chủ do thấp khớp cấp lại cao hơn nữ.

- Có ý kiến đề cập tới vấn đề di truyền vì có gia đình có nhiều người cùng bị thấp khớp cấp, nhưng điều này chưa được chứng minh đầy đủ. Có thể do các thành viên trong gia đình sống trong cùng một môi trường thuận lợi cho nhiễm liên cầu khuẩn.

2. Giải  phẫu bệnh.

Thấp khớp cấp là bệnh của tổ chức liên kết; tổn thương xảy ra ở nhiều cơ quan khác nhau, trong đó các cơ quan đáng chú ý là tim, não, mạch máu, khớp, phổi, thận. Tổn thương giải phẫu bệnh diễn biến qua các giai đoạn sau:

2.1. Giai đoạn phù niêm:

Là giai đoạn sớm nhất, còn nhẹ, có thể hồi phục tốt. Tổn thương chủ yếu là sự thâm nhiễm các tế bào viêm không đặc hiệu ở phức hệ collagen của tổ chức liên kết.

2.2. Giai đoạn biến đổi dạng fibrin.

Có tổn  thương  nội mạc mạch máu, làm  tăng tính thấm, gây thoát protein huyết tương và fibrinogen ra tổ chức gian bào. Đáng chú ý của giai đoạn này là dạng hoại tử fibrin của chất tạo keo; có đặc điểm viêm xuất tiết và thâm nhiễm các bạch cầu đa nhân, tế bào lympho và tương bào...

2.3. Giai đoạn tăng sinh khu trú hoặc tăng sinh lan toả tế bào tổ chức liên kết:

Hạt Aschoff (tổn thương khu trú) gồm:

- Trung tâm là hoại tử dạng fibrin.

- Xung quanh vùng hoại tử là tăng  sinh các tế bào liên kết.

- Ngoài cùng là các tế bào lympho, tương bào, bạch cầu đa nhân và tế bào sợi. Hạt Aschoff thường gặp ở cơ tim, các mạch  máu và màng  hoạt dịch  khớp; ở ngoài da nó tạo nên hạt Meynet.

2.4. Giai đoạn xơ-sẹo:

Các tiểu thể Aschoff tiêu dần đi thay thế bằng  quá trình xơ-sẹo tiến triển kéo dài  để lại tổn thương co kéo xơ hoá ở tổ chức, đáng chú ý là màng  trong tim, làm tổn thương lá van, tạo ra bệnh van tim sau này.

3. Triệu chứng lâm sàng

3.1. Các biểu hiện chính

3.1.1. Viêm tim:

  • Viêm tim là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp khớp cấp và khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp khớp cấp có biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
  • Viêm tim có thể biểu hiện từ thể không có triệu chứng gì đến các dấu hiệu suy tim cấp nặng hoặc tử vong.
  • Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp là: tăng nhịp tim, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trương, tiếng rung tâm trương, rối loạn nhịp, tiếng cọ màng tim, suy tim…
  • Suy tim thường ít gặp ở giai đoạn cấp, nhưng nếu gặp thì thường là biểu hiện nặng do viêm cơ tim.
  • Một trong những biểu hiện phải chú ý và là biến chứng nặng của thấp khớp cấp là viêm van tim. Hở van hai lá là một trong những biểu hiện thường gặp nhất, trong khi hở van động mạch chủ ít gặp hơn và thường kèm theo hở van hai lá.
  • Viêm màng ngoài tim có thể gây đau ngực, tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ…

3.1.2. Viêm khớp:

  • Viêm khớp là một biểu hiện hay gặp nhất trong thấp khớp cấp (80%) nhưng lại ít đặc hiệu.
  • Biểu hiện của viêm khớp là sưng, nóng, đỏ, đau khớp, xuất hiện ở các khớp lớn (gối, cổ chân, cổ tay, khuỷu, vai...) và có tính chất di chuyển.
  • Viêm khớp đáp ứng rất tốt với Salycilate hoặc Corticoid trong vòng 48 giờ. Nếu trong trường hợp đã cho Salycilate đầy đủ mà trong vòng 48 giờ viêm khớp không thuyên giảm thì phải nghĩ tới nguyên nhân khác ngoài thấp khớp cấp.
  • Viêm khớp do thấp khớp cấp thường không bao giờ để lại di chứng ở khớp.

3.1.3. Múa giật Sydenham:

  • Đây là biểu hiện của tổn thương ngoại tháp và khá đặc hiệu cho thấp khớp cấp.
  • Các biểu hiện là những động tác vận động không mục đích và không tự chủ ở các cơ mặt, chi; giảm trương lực cơ, rối loạn cảm động.
  • Các biểu hiện ban đầu có thể là khó viết, khó nói hoặc đi lại.
  • Các biểu hiện này thường rõ khi bệnh nhân bị xúc động hoặc thức tỉnh và mất đi khi bệnh nhân ngủ.
  • Múa giật Sydenham là một trong những biểu hiện muộn của thấp khớp cấp, nó thường xuất hiện sau khoảng 3 tháng sau khi viêm đường hô hấp trên. Múa giật Sydenham thường biểu hiện đơn độc trong thấp khớp cấp và gặp ở khoảng 30%. Triệu chứng này thường mất đi sau 2-3 tháng.
  • Cần phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác như động kinh, rối loạn hành vi tác phong...

3.1.4. Nốt dưới da:

  • Đó là những nốt có đường kính khoảng 0,5-2 cm, cứng, không đau, di động và thường xuất hiện ngay trên các khớp lớn hoặc quanh các khớp. Nốt dưới da có thể gặp ở khoảng 20% số bệnh nhân bị thấp khớp cấp và thờng biến mất sau khoảng vài ngày.
  • Da ở trên nốt này thường vẫn di động bình thường và không có biểu hiện viêm ở trên.

3.1.5. Hồng ban vòng (erythema marginatum):

  • Đây là một loại ban trên da, có màu hồng và khoảng nhạt màu ở giữa tạo thành ban vòng. thường không hoại tử và có xu hướng mất đi sau vài ngày.
  • Hồng ban vòng là một dấu hiệu khá đặc hiệu trong thấp khớp cấp và ít gặp (5%), thường chỉ gặp ở những bệnh nhân có da mịn và sáng màu. Hồng ban vòng thường xuất hiện ở thân mình, bụng, mặt trong cánh tay, đùi và không bao giờ ở mặt.
  • Khi có hồng ban vòng thì thường có kèm theo viêm cơ tim.

3.1.6. Các dấu hiệu phụ:

  • Sốt thường xảy ra trong giai đoạn cấp.
  • Đau khớp được xác định là chỉ đau khớp chứ không có viêm (sư­ng, nóng, đỏ).
  • Ngoài ra, có thể gặp các biểu hiện như đau bụng, viêm cầu thận cấp, viêm phổi cấp do thấp khớp cấp, đái máu, hoặc viêm màng não… Đây là những dấu hiệu không trong tiêu chuẩn chẩn đoán thấp khớp cấp.


Viết bình luận

Trang chủ * Phòng khám 589 * Thông tin Đau * Thông tin tổng hợp * Thông tin y dược * Liên hệ * Diễn đàn * Google + * English * Di động * Đầu trang