Điều trị đau - Pain management - 疼痛治療 - Traitement de la douleur - การรักษาอาการปวด - Лечение боли - 통증 치료 - O tratamento da dor

1. Sự nhận cảm đau.  

1.1. Các thụ cảm thể nhận cảm đau:

- Sự nhận cảm đau bắt đầu từ các thụ cảm thể phân bố khắp nơi trong cơ thể, có nhiều giả thuyết về vai trò và chức năng của các thụ cảm thể này, trong đó đáng chú ý nhất là hai thuyết:

+ Thuyết về cường độ (hay thuyết không đặc hiệu): Do Gold Scheider đề xuất năm 1894. Theo thuyết này thì các kích thích đau không có tính đặc hiệu mà có liên quan đến cường độ kích thích: cùng một kích thích ở cường độ thấp thì không gây đau nhưng với cường độ cao thì lại gây đau.

+ Thuyết đặc hiệu: Do Muller đề xuất vào gần cuối thế kỷ 19, theo ông mỗi một trong 5 giác quan (vị giác, khứu giác, thính giác, thị giác, xúc giác) được nhận cảm và dẫn truyền theo một đường riêng và có một vùng đặc hiệu trên não nhận cảm và phân tích. Thuyết này được Frey phát triển, ông đã chứng minh bằng thực nghiệm các cảm giác xúc giác, nhiệt nóng, nhiệt lạnh và đau có các receptor nhận cảm khác nhau.

Theo thuyết đặc hiệu, thông tin về nhận cảm đau do tổn thương bắt đầu từ các thụ cảm thể (receptor) nhận cảm đau chuyên biệt, đó là các tận cùng thần kinh tự do, phân bố ở khắp các tổ chức cơ thể, chủ yếu ở mô da, mô cơ, khớp và thành các tạng. Các thụ cảm thể này trong điều kiện bình thường thì “im lặng” không hoạt động, chỉ bị kích thích khi mô bị tổn thương. Bao gồm các loại thụ cảm thể nhận cảm đau sau:

• Các thụ cảm thể nhận kích thích cơ học.

• Các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học.

• Các thụ cảm thể nhận kích thích nhiệt.

• Các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực.

- Các thụ cảm thể nhận cảm đau có tính không thích nghi: với đa số các loại thụ cảm thể, khi bị kích thích tác động liên tục thì có hiện tượng thích nghi với kích thích đó, khi đó những kích thích sau phải có cường độ lớn hơn thì mới có đáp ứng bằng với kích thích trước đó. Ngược lại, khi kích thích đau tác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm đau ngày càng bị hoạt hóa. Do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác đau. Tính không thích nghi của các thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng ở chỗ nó kiên trì thông báo cho trung tâm biết những tổn thương gây đau đang tồn tại.

- Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau. Một cường độ kích thích mạnh sẽ gây ra cảm giác đau sau một thời gian ngắn (1 giây), nhưng cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn (vài giây) mới gây được cảm giác đau.

1.2. Các chất trung gian hóa học:

- Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được biết rõ ràng. Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số prostaglandin, chất P... Các chất trung gian này sẽ tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau.

- Bradykinin là một trong các kinin huyết tương, có vai trò quan trọng trong phản ứng viêm (gây giãn mạch, tăng tính thấm mao mạch, và gây đau); cùng với histamin, leucotrien, prostaglandin, các kinin cũng là chất trung gian hóa học của quá trình viêm. Trong cơ thể kalikreinogen (của huyết tương, tụy tạng) được hoạt hóa thành kalikrein là một enzym, nó sẽ chuyển kininogen thành các kinin (bradykinin, kalidin). Kalikreinogen có thể được hoạt hóa bởi yếu tố Hageman (yếu tố XII), phản ứng kháng nguyên - kháng thể, viêm, chấn thương, trypsin, plasmin, nọc rắn, môi trường acid và nhiệt độ. Những tác nhân đó cũng hoạt hóa và làm giải phóng kalikrein từ tổ chức (Hình 1.1 ).

- Prostaglandin (PG): Năm 1935 Von Euler (Thụy Điển) lần đầu tiên phân lập được một hoạt chất từ tinh dịch và đặt tên là prostaglandin vì cho rằng chất này xuất phát từ tiền liệt tuyến (prostate: tiền liệt, glande: tuyến).

PG được sinh tổng hợp ngay tại màng tế bào từ phospholipid (Hình 1.2), và không phải là một chất đơn, mà ngày nay đã biết đến hơn 20 loại PG. Đó là những nhóm các acid béo không bão hoà, dẫn chất của acid prostanoic, gồm 20 nguyên tử cacbon có cấu trúc tương tự nhau nhưng có hoạt tính sinh học khác nhau, chúng có tên gọi như sau:

·        Các PG cổ điển: gồm các loại A, B, C, D, E, F. PGG và PGH khác với các loại trên vì có Oxy ở C₁₅.

·        Các prostacyclin: PGI, còn gọi là PGX.

·        Các thromboxan: TXA, TXB.

Chữ số ả rập đi theo chữ cái A, B (như PGA₁, PGB₂) là chỉ số đường nối kép của chuỗi nhánh:

Loại 1: có 1 đường nối kép ở C_13-14.

Loại 2: có 2 đường nối kép ở C_13-14 và C_5-6.

Loại 3: có 3 đường nối kép ở C_13-14, C_5-6, và C_17-18.

Chữ  α (PGF₂α) có nghĩa là hai nhóm OH ở vị trí 9 và 11 đều ở dưới mặt phẳng của phân tử, còn chữ β  chỉ nhóm OH ở C₉ nằm trên mặt phẳng.

Các PG được tổng hợp để dùng ngay tại mô, nồng độ rất thấp chỉ khoảng vài nanogam/gam mô. Chúng có mặt ở khắp nơi trong cơ thể, phạm vi tác dụng sinh lý rất rộng lớn nên còn được gọi là hormon tổ chức:

+ Một số PG có tác dụng gây viêm và gây đau, đặc biệt là PGE₂ được giải phóng do kích thích cơ học, hóa học, nhiệt, vi khuẩn có tác dụng làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây viêm và đau. PGF₁ gây đau xuất hiện chậm nhưng kéo dài. PGI₁ gây đau xuất hiện nhanh nhưng nhanh hết. PG còn làm tăng cảm thụ của thụ cảm thể với các chất gây đau như bradykinin.

+ Trên tiêu hóa: PGE₁ làm giảm tiết dịch vị gây ra do histamin hoặc pentagastrin, làm tăng nhu động ruột gây ỉa lỏng. Misoprostol (Bd Cytotec, Gastec) là thuốc có tác dụng giống PGE₁ được dùng trong lâm sàng điể điều trị bệnh lý dạ dày hành tá tràng. PGE₂ gây nôn và rối loạn tiêu hoá.

+ Trên thành mạch: PGE và A gây giãn mạch nhỏ, làm đỏ mặt, nhức đầu, hạ huyết áp. PGE₁ còn làm tăng tính thấm thành mạch.

+ Trên hô hấp: có sự cân bằng sinh lý giữa PGE₁ và F₂α. Loại F làm co phế quản, còn loại E₁ làm giãn, nhất là trên người bệnh hen.

+ Trên tử cung: PGF làm tăng co bóp tử cung nhịp nhàng nên có tác dụng thúc đẻ. PGE mạnh hơn F 10 lần. PGE₂ và F₂α  được dùng trong lâm sàng để gây sẩy thai và thúc đẻ.

+ PGE₁ tác dụng ở vùng đồi thị như một chất trung gian gây sốt; Prostacyclin, Thomboxan A₂ điều hòa sự kết tập tiểu cầu; tăng độ lọc cầu thận...

Các thuốc NSAID ức chế cyclo-oxygenase (COX), các thuốc corticoid ức chế phospholipase làm giảm tổng hợp PG nên có tác dụng chống viêm giảm đau; các chất acid antrinilic, mefenamic, flunamic đối kháng với tác dụng của PG.

- Chất P (pain): là một peptid có 11 acid amin được tiết ra ở tủy sống khi có xung động từ sợi Aδ  và C, từ lâu được xem như chất trung gian thần kinh về đau. Tuy nhiên, vấn đề còn phức tạp hơn vì ngay một sợi thần kinh cũng có thể có nhiều peptid khác nhau (somatostatin, CGRP...) với chức năng còn chưa được biết rõ. Hơn nữa những sợi hướng tâm đường kính nhỏ cũng chứa những acid amin kích thích mạnh như Glutamate, cũng giống như chất P, nó có thể kích thích những neurone ở sừng sau tủy sống. Người ta cũng đã chứng minh được rằng, các kích thích nhận cảm đau tổn thương có thể gây giải phóng cùng một lúc glutamate và chất P.