PHONG BẾ THẦN KINH
6. Phong bế ngoài màng cứng.
6.1. Chỉ định.
- Bệnh lý đĩa đệm như: thoát vị đĩa đệm, lồi đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm.
- Đau trong các bệnh khác như: bệnh khớp thoái hóa, chứng vẹo cột sống, tiêu đốt sống, viêm đốt sống, hội chứng sau cắt lát, herpes zoster, đau thần kinh sau herpes.
6.2. Đặc điểm giải phẫu.
- Màng cứng tủy sống là một màng dầy, nhẵn bóng có nhiều mạch máu và thần kinh chi phối. Màng này như một cái ống phía trên đính và lỗ chẩm và liên tiếp với màng cứng não. Màng cứng đến ngang mức đốt sống cùng 2 thì thót lại thành một túi bịt bọc lấy đuôi ngựa, sau đó bọc dây cùng đến tận xương cụt. Màng cứng tạo nên các túi bọc rễ trước và rễ sau của dây thần kinh sống rồi tiếp với bao ngoài của các dây thần kinh này. Giữa màng cứng và thành ống sống (hai dây chằng vàng phủ mặt sau của thành ống sống và liên kết với nhau tại đường giữa) có khoang ngoài màng cứng chứa tổ chức mỡ nhão và các đám rối tĩnh mạch. Khi chọc vào khoang ngoài màng cứng phải đi qua lần lượt các thành phần sau: da và tổ chức dưới da, dây chằng trên vai, dây chằng liên gai và cuối cùng là dây chằng vàng.
- Trước khi tiến hành phong bế ngoài màng cứng cần phải lượng giá đau hoàn chỉnh để khống chế các rối loạn thần kinh chức năng nghiêm trọng và ác tính. Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân, sự co cứng bất thường, hoặc bệnh nhân từ chối đều bị chống chỉ định tiêm ngoài màng cứng. Sự thành công của tiêm ngoài màng cứng sẽ cao hơn nếu bệnh nhân không có phẫu thuật ở vùng lưng trước đây và hiện tại đau dưới 6-12 tháng. Methylprednisolon acetat được sử dụng tốt nhất để khu trú sự kích thích rễ thần kinh. Triamcinolon diacetat có thể tan trong nước và đưa đến kết quả lạc quan trong kích thích rễ thần kinh nói chung chẳng hạn như viêm màng nhện tủy.
6.3. Kỹ thuật.
- Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng cong người, hoặc tư thế ngồi với lưng, hông và gối gập lại. Kỹ thuật tiêm nên được thực hiện càng gần mức xương của rễ thần kinh bị kích thích càng tốt. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt được duy trì trong suốt tiến trình thủ thuật.
- Gây tê da tại chỗ bằng lidocain 1-2%. Dùng kim tiêm ngoài màng cứng Tuohy xuyên vào giữa hai mỏm gai (với kỹ thuật qua đường giữa) và chếch lên trên 100 đến khi kim chạm vào dây chằng dọc sau. Rút que thông ra và gắn một cái bơm tiêm “mất trở kháng” (loss-of-resistance) có chứa 2-3ml khí hoặc nước muối sinh lý vào đốc kim. Từ từ tiến kim thêm 1-2mm trong khi vẫn ấn pistông của bơm tiêm để kiểm tra sự mất trở kháng, đến khi sự mất trở kháng ở pistông được thấy rõ thì dừng kim lại và chú ý làm test hút để kiểm tra máu và dịch não tủy. Sau khi test hút âm tính, tiến hành bơm 10-15ml hỗn hợp thuốc tê cục bộ với 80-120mg methylprednisolon acetat hoặc 50mg triamcinolone diacetat. Rửa kim bằng bơm vào một ít nước muối rồi lắp que thông vào trước khi rút kim ra để tránh dây steroid ra da.
- Nếu test hút có máu phải di chuyển vị trí kim, nếu có dịch não tuỷ thì nhích kim ra và có thể vẫn tiến hành thủ thuật, nhưng sau đó có thể đau đầu tủy do lỗ thủng màng cứng (Hình 3.7).
6.4. Biến chứng.
- Đau đầu do đâm thủng màng cứng.
- Hội chứng Cushing mắc phải, giữ nước, và tăng đường máu do tác dụng của steroid.
- Tiêm steroid vào trong khoang màng cứng có thể gây ra viêm màng não vô khuẩn, viêm dính màng nhện hoặc hội chứng viêm nón tủy. Mỗi ml methylprednisolon acetat chứa 30mg polyethylen glycol là chất đã gây phá hủy thần kinh trong thực nghiệm.
- Nhiễm trùng và chảy máu vào khoang ngoài màng cứng. Bất cứ sự phản ứng nào của bệnh nhân về sự tăng đau hoặc rối loạn cảm giác cũng cần phải xem xét ngay lập tức để ngăn chặn những biến chứng lâu dài.
