Home Engl Foru G+ Face 



Giảm áp đĩa đệm cột sống bằng Laser chọc qua da cho bệnh nhân đã phẫu thuật hở

Mở đầu

Thoát vị đĩa đệm là một bệnh vào loại thường gặp nhất trong số các bệnh về cột sống. Theo một thống kê, tỷ lệ thoát vị đĩa đệm ở người trưởng thành là 30%, trong đó khoảng 3% có các triệu chứng lâm sàng ở mức cần can thiệp ngoại khoa.

Trước đây, phẫu thuật hở hầu như là phương pháp ngoại khoa duy nhất cho bệnh lý này. Để giảm bớt mức độ phá hoại tổ chức, một số kỹ thuật ít can thiệp hơn, như phẫu thuật vi phẫu nội soi, giảm áp đĩa đệm bằng laser chọc qua da (PLDD) đã ra đời.

PLDD là kỹ thuật can thiệp tối thiểu nhất, chỉ định được cho các trường hợp thoát vị nhỏ và vừa và nhân nhày chưa thoát ra khỏi bao xơ. Đối với trường hợp bệnh nhân đã được phẫu thuật hở hay nội soi ở đĩa đệm cùng mức, ý kiến của nhiều tác giả đang khác nhau. Một số người cho đó là chống chỉ định tuyệt đối, một số lại cho là tương đối.

Trong số 226 bệnh nhân đã được thực hiện kỹ thuật PLDD ở Phân viện Vật lý Y sinh học từ tháng năm 1999 đến nay, có ba bệnh nhân đã được phẫu thuật hở ở thắt lưng và một bệnh nhân ở cổ. Bài viết này đề cập đến ba bệnh nhân đã được phẫu thuật hở ở các đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Bệnh nhân

Bệnh nhân Vũ Ngọc H. Nam, sinh năm 1953, Hà Nội. Đầu năm 1998, bệnh nhân có các triệu chứng đau lưng và chân nặng, được xác định là do thoát vị đĩa đệm L4-L5. Được phẫu thuật hở vào giữa năm 1998. Sau mổ chừng 6 tháng thấy các hiện tượng đau xuất hiện trở lại. Đau lưng nhiều ở tư thế ngồi và vận động. Đau chân trái, nhất là khi đi bộ trên 500m. Cảm giác tê chân nặng. Các triệu chứng trên giảm khi nằm và nghỉ ngơi. Tình trạng đau ảnh hưởng nhiều đến công tác và sinh hoạt thường ngày.

Bệnh nhân đến Phân viện Vật lý Y sinh học vào tháng 7 năm 1999. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ lúc đó cho thấy vẫn còn thoát vị đĩa đệm trung tâm lệch phải mức độ vừa ở tầng L4-L5 và thoát vị nhẹ ở L5-S1. Bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật PLDD ngày 22 tháng 7 năm 1999 ở cả hai tầng này.

Bệnh nhân Nguyễn Văn P. Nam, sinh nǎm 1959, Tp. Hồ Chí Minh. Bệnh nhân có tiền sử thần kinh toạ từ lúc còn tuổi thiếu niên. Đã được phẫu thuật hở năm 1984 ở tầng L3-L4 và L4-L5. Sau khi mổ có cải thiện tương đối tốt nhưng đôI lúc vẫn có các đợt đau từ nhẹ đến trung bình. Từ cuối năm 1998, các triệu chứng lâm sàng nặng lên rõ rệt. Cảm giác mỏi nhiều ở thắt lưng, hai chân thường xuyên đau từ mức độ nhẹ đến nặng, đặc biệt là chân phải. Bàn chân phải không tự gấp lên được. Dáng đi khập khiễng và lết chân. Không đi xe đạp, xe gắn máy được vì chân không trụ được khi dừng xe. Cảm giác tê nặng và thường xuyên.

Bệnh nhân đến một khoa phẫu thuật chấn thương chỉnh hình nhưng bị từ chối phẫu thuật lại vì tiên lượng cải thiện kém. Hình ảnh cộng hưởng từ mới chụp cho thấy thoáí hóa và lồi đĩa đệm L3-L4 lệch phải ép bao màng cứng và rễ thần kinh L4 phải; thoái hóa, xẹp đĩa đệm L4-L5, nghi có mảnh rời nhỏ chèn ép rễ L5 phải. Không có biểu hiện thoát nhân nhầy ra ngoài. Bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật PLDD vào ngày 5/11/1999 ở cả hai tầng nói trên.

Bệnh nhân Nguyễn Bá T. Nam, sinh năm 1960, buôn bán nhỏ ở Tp. Hồ Chí Minh. Bị đau thần kinh toạ nhiều năm và đã được phẫu thuật hở ở tần L4-L5 vào đầu năm 1998. Sau phẫu thuật thấy các triệu chứng đau vẫn không được cải thiện nhiều lắm.

Hình ảnh cộng hưởng từ chụp vào tháng 5 năm 1999 cho thấy có thoát vị đĩa đệm mức độ vừa ở tầng L4-L5 và nhẹ ở tầng L5-S1. Bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật PLDD vào ngày thứ 4 tháng 6 năm 1999 ở tầng L4-L5.

Kết quả

Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá kết quả ở các thời điểm từ ba đến mười bốn tháng sau khi thực hiện kỹ thuật PLDD. Đánh giá dựa trên các dấu hiệu lâm sàng: đau, tê; tầm độ hoạt động thắt lưng và chân; trương lực cơ; khả năng làm việc; khả năng vận động như đi bộ, chơi thể thao; và mức độ hài lòng của bệnh nhân.

Bệnh nhân Vũ Ngọc H: vì ở xa nên không có điều kiện quay lại kiểm tra trực tiếp. Trao đổi qua điện thoại cho thấy các triệu chứng lâm sàng cải thiện hơn 80%. Bệnh nhân đã trở lại công tác và sinh hoạt bình thường, chỉ thỉnh thoảng có đau như không đáng kể và tự khỏi. Bệnh nhân hài lòng với kết quả.

Bệnh nhân Nguyễn Văn P: sau khi thực hiện kỹ thuật PLDD một tháng, triệu chứng đau nhức giảm khoảng 80%. Thỉnh thoảng có cảm giác đau ở thắt lưng và tê mặt ngoài chân phải nhẹ, thường vào lúc thay đổi thời tiết. Khám trực tiếp thấy các cơ phục hồi trương lực tốt, trừ cơ chày trước phục hồi trung bình. Bệnh nhân trở lại làm việc bình thường. Đi xe máy, xe đạp và đi bộ tốt, không đau. Sau PLDD khoảng 10 tháng thì chơi được tennis không có trở ngại gì. Bệnh nhân rất hài lòng với kết quả.

Bệnh nhân Nguyễn Bá T: Sau thực hiện kỹ thuật PLDD 14 tháng các triệu chứng đau ở thắt lưng và chân vẫn hầu như không giảm, tuy không tăng lên. Bệnh nhân cho biết mới xuất hiện các triệu chứng đau ở vùng cổ lan xuống vai và tay. Chúng tôi nghi có chèn ép thần kinh ở cổ và khuyên đi chụp cộng hưởng từ, nhưng không thấy bệnh nhân quay lại. Bệnh nhân thất vọng với kết quả, nhưng không phàn nàn gì.

Bàn luận

Bossaco và cs., Tonahami và cs. cho rằng tiền sử phẫu thuật hở ở cùng mức là chống chỉ định tuyệt đối cơ PLDD. Marumo, Hellinger lại coi đó là chống chỉ định tương đối. Thời kỳ đầu, Choy quan niệm rằng tiền sử phẫu thuật hở hay tiêu nhân bằng chymopapain cùng mức là một chống chỉ định tuyệt đối, nhưng sau một thời gian lại cho đó là một chống chỉ định tương đối.

Tuy con số ba bệnh nhân của chúng tôi còn quá ít để   đưa ra một thống kê, nhưng cũng có thể rút ra một số kết luận.

Các nguyên nhân thông thường làm cho bệnh nhân vẫn còn đau sau phẫu thuật hở là: 1) bản thân cuộc phẫu thuật không giải quyết được bệnh nguyên; 2) sự hình thành mô xơ ở vết mổ và 3) bệnh nhân bị sang chấn làm cho đĩa đệm thoát vị thêm. Trong ba bệnh nhân của chúng tôi, có lẽ bệnh nhân P và H thuộc vào trường hợp thứ hai và /hoặc thứ ba, còn bệnh nhân T thuộc trường hợp thứ nhất.

Cơ sở để quyết định tiến hành kỹ thuật PLDD ở tần đĩa đệm đã từng được phẫu thuật hở cho ba bệnh nhân này là qua khảo sát hình ảnh và lâm sàng chúng tôi cho rằng bao xơ vẫn còn tính liên tục. Tuy PLDD không giải quyết được mô xơ, nhưng sự giảm áp suất nội đĩa có thể cải thiện được các triệu chứng đau, tê do chèn ép rễ thần kinh gây ra.

Trong thang đánh giá độ thành công của kỹ thuật mà chúng tôi áp dụng, gồm bốn mức xuất sắc, tốt, trung bình và kém, chúng tôi xếp bệnh nhân P và H vào loại tốt, còn bệnh nhân T thuộc loại trung bình. Tỷ lệ thành công sơ bộ như vậy là khả quan.

Theo chúng tôi, kỹ thuật PLDD vẫn có thể chỉ định được cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm đã được phẫu thuật hở ở cùng mức, với điều kiện đĩa đệm chưa bị xẹp, bao xơ vẫn còn giữ được tính liên tục, tình trạng xơ hóa ở vết mổ không quá nặng và không có các chống chỉ định khác như đối với bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thông thường. Ưu điểm của kỹ thuật PLDD là ít can thiệp, tiến hành với gây tê khu vực, an toàn gần như tuyệt đối và săn sóc hậu phẫu hết sức tối thiểu.

Tất nhiên, đối với các trường hợp thoát vị đĩa đệm không cùng mức với phẫu thuật hở trước đó thì chỉ định PLDD được tiến hành dựa trên các tiêu chuẩn thông thường.

Các tác giả khác nhau có các số liệu rất khác nhau về kết quả lâu dài của phẫu thuật hở, thậm chí có tác giả thông báo rằng tỷ lệ kết quả tốt sau hai năm chỉ còn 15%. Chúng tôi không có số liệu chính xác, nhưng có lẽ tỷ lệ bệnh nhân bị đau lại sau vài ba năm cũng không phải là ít. PLDD có thể là một chỉ định tốt cho một số trong số đó.

(*) Phân viện Vật lý Y sinh học

Xương khớp

Xem thêm

Bài mới đăng


Viết bình luận

Đăng nhập

Bằng TK mạng xã hội:

   

Hoặc TK đã đăng ký:

Diễn đàn bảo trì