| Mục lục bài viết: |
|---|
| Phong bế ngoài màng cứng |
| Trang 2 |
| Toàn trang |
1. Chỉ định.
- Bệnh lý đĩa đệm như: thoát vị đĩa đệm, lồi đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm.
- Đau trong các bệnh khác như: bệnh khớp thoái hóa, chứng vẹo cột sống, tiêu đốt sống, viêm đốt sống, hội chứng sau cắt lát, herpes zoster, đau thần kinh sau herpes.
- Trong phẫu thuật vùng tiểu khung và chi dưới.
2. Đặc điểm giải phẫu.
2.1. Cột sống
- Cột sống cong hình chữ S kéo dài từ lỗ chẩm đến hỏm cùng: gồm 33 đốt sống hợp lại với nhau (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt) tạo thành 4 đoạn cong khác nhau: cổ cong ra trước, ngực cong ra sau, thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng lồi ra sau.
- Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ vận động dễ nhất nên dễ chọc kim khi gây tê.
- Cấu tạo mỗi đốt sống bao gồm: thân đốt sống, lỗ đốt sống, mỏm ngang, mỏm gai, cung đốt sống, mỏm khớp trên, dưới.
- Giữa 2 đốt sống kề nhau tạo thành khe liên đốt, khe này rộng hay hẹp là tuỳ theo từng đoạn. Mỏm gai gần như nằm ngang ở đoạn thắt lưng nên thuận lợi cho việc chọc tuỷ sống hay chọc kin vào khoang ngoài màng cứng. Các vùng khác mỏm gai nằm chếch xuống nên việc chọc kim khó khăn hơn.
2.2. Màng cứng.
- Màng cứng tủy sống là một màng dầy, nhẵn bóng có nhiều mạch máu và thần kinh chi phối. Màng này như một cái ống phía trên đính và lỗ chẩm và liên tiếp với màng cứng não. Màng cứng đến ngang mức đốt sống cùng 2 thì thót lại thành một túi bịt bọc lấy đuôi ngựa, sau đó bọc dây cùng đến tận xương cụt. Màng cứng tạo nên các túi bọc rễ trước và rễ sau của dây thần kinh sống rồi tiếp với bao ngoài của các dây thần kinh này. Giữa màng cứng và thành ống sống (hai dây chằng vàng phủ mặt sau của thành ống sống và liên kết với nhau tại đường giữa) là khoang ngoài màng cứng.
2.3. Khoang ngoài màng cứng.
- Về lý thuyết khoang ngoài màng cứng là khoang ảo, giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng, giới hạn trên là lỗ chẩm, giới hạn dưới là túi cùng nằm ở đốt cùng 2 (S2). Khoang này chứa nhiều tổ chức liên kết, mỡ, mạch máu. Khoang ngoài màng cứng có chứa toàn bộ các rễ thần kinh từ tuỷ sống ra.
- Hệ thống tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng: các tĩnh mạch chạy dọc hai bên của khoang ngoài màng cứng. Do vậy khi chọc kim không đúng đường giữa cũng có thể chọc vào những tĩnh mạch này, hậu quả có thể là bơm thuốc vào tĩnh mạch hoặc gây máu tụ chèn ép khoang ngoài màng cứng.
- Khoang ngoài màng cứng thường có áp lực âm.
- Khi chọc vào khoang ngoài màng cứng phải đi qua lần lượt các thành phần sau: da và tổ chức dưới da, dây chằng trên gai (thường hẹp và xơ hoá ở người già), dây chằng liên gai, dây chằng vàng (thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đến cột sống thắt lưng, khi chọc vào tạo sức cản mạnh và đó là dấu hiệu nhận biết khi chọc qua nó). Màng cứng và màng nhện sát phía trong dây chằng vàng.
- Trước khi tiến hành phong bế ngoài màng cứng cần phải lượng giá đau hoàn chỉnh để khống chế các rối loạn thần kinh chức năng nghiêm trọng và ác tính. Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân, sự co cứng bất thường, hoặc bệnh nhân từ chối đều bị chống chỉ định tiêm ngoài màng cứng. Sự thành công của tiêm ngoài màng cứng sẽ cao hơn nếu bệnh nhân không có phẫu thuật ở vùng lưng trước đây và hiện tại đau dưới 6-12 tháng. Methylprednisolon acetat được sử dụng tốt nhất để khu trú sự kích thích rễ thần kinh. Triamcinolon diacetat có thể tan trong nước và đưa đến kết quả lạc quan trong kích thích rễ thần kinh nói chung chẳng hạn như viêm màng nhện tủy.
3. Kỹ thuật.
- Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng cong người, hoặc tư thế ngồi với lưng, hông và gối gập lại. Kỹ thuật tiêm nên được thực hiện càng gần mức xương của rễ thần kinh bị kích thích càng tốt. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt được duy trì trong suốt tiến trình thủ thuật.
Tư thế nằm tiêm ngoài màng cứng
- Sát trùng vùng định chọc kim gây tê: sát trùng rộng từ trong ra ngoài, cần sát trùng kỹ ít nhất 3 lần.
- Xác định vị trí chọc kim: đường kẻ ngang hai gai chậu trước trên là khe liên đốt L4-L5, thông thường điểm chọc kim được chọn là đường giữa cột sống và chỗ dễ chọc nhất là khe liên đốt L3-L4.
- Gây tê tại chỗ ở điểm định chọc kim gây tê: dùng một kim nhỏ 24G, gây tê lần lượt từ lớp trong da, dưới da và liên gai sau tới độ sâu tối đa là 20mm và luôn phải hút bơm tiêm không có máu hoặc dịch não tuỷ mới bơm thuốc tê.
- Đặt chuôi kim trong lòng bàn tay phải, ngón cái và ngón trỏ giữ chặt thân kim, mu bàn tay phải tựa trên da lưng bệnh nhân để giữ mức chọc kim cho chuẩn. Tay trái xác định lại mốc chọc kim và căng da lưng lúc chọc kim Tuohy qua da. Việc chọc kim qua da sẽ khó khăn vì da dày và kim to, người ta thường dùng một kim tiêm (kim mồi) để chọc thủng da trước. Sau khi chọc kim qua lớp da, tiếp tục đẩy kim qua rất dễ dàng (do tổ chức lỏng lẻo), chỉ gặp một sức cản rất nhỏ khi chọc qua dây chằng liên gai sau, trong một số trường hợp, nhất là ở người già dây chằng này bị xơ hoá có thể nhầm với dây chằng vàng. Khi chọc kim qua dây chằng vàng cảm nhận một sức cản lại, biểu hiện bằng cảm giác “hẩn hụt tay”, sau đó dừng kim lại để tránh không chọc thủng màng cứng.
