Home Engl Foru G+ Face 



Phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo

Chỉ định: Khi nào thì phải mổ thay khớp?

Câu trả lời đơn giản là : Khi nào quá đau !

Khi điều trị bằng thuốc không hiệu quả phải dừng lại thì khi đó phẫu thuật mới được đưa ra. Thông thường, khi đau xuất hiện thì phải điều trị thuốc. Mục đích của phương pháp  là giảm đau, mà không có bất cứ một tác động nào trên sụn khớp. Nên không có bất cứ một tác động lên sự thoái hoá khớp cũng như không cản trở được tiến trình của thoái hoá khớp.

Đau là một cái cớ chính để chỉ định mổ. Chỉ định mổ mang tính cá nhân, không phải là bác sĩ nội khoa, không phải là phẫu thuật viên, cũng không phải gia đình hay người xung quanh mà chính là do dấu hiệu đau của bệnh nhân quyết định, có nghĩa là cần có sự trao đổi giữa người bệnh và bác sĩ, người thầy thuốc nói cho bệnh nhân những thông tin cần thiết: như tiến bộ của thay khớp, nhưng lợi ích sau khi thay, đồng thời cũng cần chỉ rõ những điểm bất lợi , nhưng nguy cơ biến chứng  thậm chí rất nặng với tuổi già, và với bệnh mãn tính của bệnh nhân. Để rồi bệnh nhân cân nhắc và chỉ định mổ sẽ do chính bệnh nhân quyết định.

Cần phải xem lại chỉ định của mình, không được có chỉ định thay khớp "dự phòng", ví dụ: không được chỉ định  mổ vì sợ phải mổ khi bệnh nhân già hơn. Càng không đựơc chỉ định mổ khi thoái hoá còn chưa quá nặng, về chức năng nó vẫn còn đảm đương được. Nhắc lại là khớp nhân tạo chỉ thay thế cho sụn khớp đã hỏng nặng. Như thế can thiệp có thể phải chờ thêm một thời gian để có điều kiện tốt hơn , và sụn khớp hỏng nặng hơn. Tuy nhiên,  không được để khớp gối đến tình trạng cực nặng, biến dạng quá nhiều, như thế rất khó khăn cho phẫu thuật: nếu chưa có các nguy cơ này thì cần phải theo dõi trên phim thường xuyên để phát hiện và chỉ định mổ cho kịp thời.

Tuổi là một yếu tố quan trọng trong chỉ định mổ. Chúng ta đã biết  tuổi thọ của khớp nhân tạo không phải là vĩnh viễn do nguy cơ mòn khớp cũng như lỏng xi măng. Thay khớp cho những người trẻ tuổi có nhiều nguy cơ hỏng khớp nhân tạo sớm  hoạt động nhiều và thời gian sống còn quá dài. Chính lý do này các phẫu thuật viên muốn tránh không phải thay lại khớp gối lần hai nên khuyên không nên mổ thay khớp ở người trẻ.

Người ta vẫn muốn thay khớp tại thời điểm muộn nhất nếu có thể, thực tế là không thể tìm ra được một chỉ số về tuổi , về mức độ đau, những biến dạng khớp, hay các bệnh khác về khớp để chỉ định mổ.  Với người trẻ đục xương sửa trục vẫn là chỉ định tốt hơn so với thay khớp gối.

Với sự hiểu biết về khớp nhân tạo, có thể đưa ra chỉ định ngoại khoa tuỳ thuộc tuổi, vào mức độ đau và sự cản trở chức năng trong cuộc sống hàng ngày. Không có một lý do nào để chỉ định mổ thay khớp gối sớm khi chưa cần thiết. Những kết quả thu thập được trong năm 2001,  nó cũng không hoàn toàn được tốt , đặc biệt với người già, vậy không nên quá lợi dụng thay khớp gối khi mức độ đau và biến dạng chưa quá trầm trọng.

Các kiểu khớp gối nhân tạo

Khớp gối nhân tạo được chia làm ba nhóm chính:

  • Khớp nhân tạo đơn (prothèses unicompartimentales)
  • Khớp nhân tạo toàn bộ, dạng trượt (prothèses totales, à glissement)
  • Khớp nhân tạo có bản lề (prothèses charnières)

Khớp nhân tạo được ra đời vào những năm sáu mươi cùng với sự xuất hiện của khớp nhân tạo kiểu bản lề có dùng  xi măng, nó chỉ đảm bảo cho khớp gối hoạt động sinh lý rất hạn chế là gấp và duỗi. Trong một thời gian dài, do có nhiều thất bại cũng như biến chứng làm cho khớp gối nhân tạo bị mang tiếng xấu, mọi người kể cả bác sĩ nội khoa, ngoại khoa cũng như là bệnh nhân nghi ngờ về kết quả của thay khớp gối. Tất cả kinh nghiệm và tiến bộ đã cho phép tạo nên những khớp nhân tạo ngày nay. Với nguyên tắc cơ bản của sự thay đổi  là tiết kiệm xương đã đưa ra các mẫu khớp nhân tạo,  trong đó việc cắt xương chỉ giới hạn ở bề mặt của khoang khớp thoái hoá.

Khớp gối nhân tạo đơn

Cách đây hai mươi năm, MARMOR đã phát minh ra khớp gối nhân tạo đơn bên ngoài và bên trong: mặt mâm chày được che phủ bởi một lớp polyéthylène và mặt lồi cầu che phủ bởi lớp kim loại có hình thể giải phẫu như là lồi cầu bình thường. Khớp gối đơn được sử dụng rộng rãi, đạt được thành công là vì có chất lượng và kết quả tốt. Chính ý tưởng làm khớp gối đơn làm cho người ta phát triển tiếp chế tạo khớp xương đùi - bánh chè, để thay thế cho thoái hoá khớp đùi - bánh chè: rãnh liên lồi cầu được che phủ bởi kim loại, còn bánh chè mặt sau thì được phủ bởi một miếng polyéthylène thay thế cho sụn khớp đã hỏng. Chỉ định khớp nhân tạo đơn trong trường hợp khoang khớp đối diện còn chưa bị thoái hoá.
Thay khớp gối đơn bên trong

Khớp gối nhân tạo toàn bộ

Khớp gối nhân tạo toàn bộ là sự thừa hưởng của tất cả những hiểu biết về sinh lý của gối, đặc biệt là khái niệm về chuyển động, trượt, quay của xương chày. Khớp gối có bản lề thôi không dùng nữa thay vào đó là khớp nhân tạo toàn bộ dạng trượt xuất hiện từ những năm 70, khớp này tôn trọng giải phẫu của gối đặc biệt của hệ thống dây chằng.

Khớp nhân tạo dạng trượt chỉ thay thế cho sụn khớp đã  hỏng, gần giống như là khớp gối đơn, chỉ làm cho một khoang khớp: nó bao gồm hai thành phần riêng biệt mâm chày và lồi cầu. Lồi cầu làm bằng kim loại, nó bao bọc lấy toàn bộ đầu dưới xương đùi bao gồm cả rãnh liên lồi cầu của khớp bánh chè, có thể dùng hay không dùng miếng polyéthylène thay thế cho sụn khớp mặt sau bánh chè. Chiều dài của đuôi kim loại cắm vào trong ống tuỷ không cần thiết như với mâm chày.

Ở mâm chày, có một miếng đệm nhỏ bằng polyéthylène chen vào giữa mâm chày và lồi cầu bằng kim loại. Khi cắt xương cần phải đo chiều dầy bị mất để thay thế bằng miếng nhựa này.

Ở xương đùi, cắt xương theo những mặt cắt được chuẩn bị trước sao cho phù hợp với chiều cong của lồi cầu và khít với mặt tiếp xúc của khớp nhân tạo.

Nó có nhiều cỡ khớp khác nhau cho phép thay đổi phù hợp với giải phẫu của từng người.

Thay khớp gối toàn bộ trượt

Người ta biết rằng với loại khớp nhân tạo này, khi thay cần phải sửa lại giải phẫu cho thật phù hợp với từng đầu xương, hơn nữa phải đảm bảo sự vững chắc của hệ thống dây chằng : trong đó bắt buộc phải đảm bảo sự chắc chắn của hệ thống dây chằng bên, hay nói cách khác chỉ khi hệ thống dây chằng bên còn nguyên vẹn mới có thể sử dụng loại khớp nhân tạo này. Vai trò của dây chằng chéo vẫn còn đang bàn cãi: phần lớn các phẫu thuật viên chỉnh hình đều cho rằng việc lấy bỏ dây chằng chéo trước không gây bất cứ một hậu quả nào. Nhưng với dây chằng chéo sau lấy đi hay để lại còn là vấn đề chưa ngã ngũ. Những khớp ngày này được chế tạo cả hai loại bảo tồn hay không bảo tồn dây chằng chéo sau.

Khớp gối dạng trượt tuy phức tạp nhưng tôn trọng với nguyên tắc mới nêu trên. Cố định khớp có thể dùng bằng ximăng, chỉ cần dùng rất ít vì mặt cắt đầu xương và khớp nhân tạo rất khít nhau, cũng có loại không dùng ximăng, xương sẽ chui vào bề mặt tiếp xúc của khớp với xương cho phép cố định tốt.

Một trong những khớp nhân tạo trượt cải tiến là khớp quay: Nằm giữa lồi cầu và mâm chày bằng kim loại là miếng nhựa polyéthylène di động có thể quay được: có hai kiểu: dạng mặt phẳng có trục quay, hay là loại có rãnh trượt. Đóng vai trò giống như trong sụn chêm nên tiếp xúc giữa kim loại và nhựa sẽ được cải thiện để ít mòn hơn. Khớp kiểu này có tính chất như hai khớp, một là giữa mặt dưới nhựa với mặt mâm chày, hai là giữa mặt trên của nhựa lõm xuống với lồi cầu đùi cong vòng lên. Về vận động gần như sinh lý, giảm những hạn chế do khớp nhân tạo gây nên.

Khop Goi Nhan Tao Ban Le

Khớp gối nhân tạo bản lề

Còn lại  nhóm cuối cùng của khớp nhân tạo là khớp gối có bản lề, nó gồm có hai phần: một ở xương chày, một ở xương đùi, đó là hai đoạn đinh dài cắm vào ống tuỷ, hai phần được nối với nhau bởi bản lề chỉ cho phép gấp duỗi gối. Xương đùi và xương chày nối với nhau thông qua khớp nhân tạo, khớp này có đặc điểm là không di động được sang hai bên.

Một cải tiến của khớp loại này là khớp bản lề có trục quay: nó gồm có các phần cơ học cho phép xoay giữa xương đùi và xương chày.

Kỹ thuật thay khớp

Mỗi một loại khớp đưa ra đều có một kiểu thay khác nhau, cần tỷ mỉ và phải tuân thủ các nguyên tắc về giải phẫu cũng như sinh lý:

Cắt xương chính xác rất quan trọng:nó cho phép chúng ta chỉnh được trục của chi dưới, khi cần phải cắt thêm hay bớt đầu xương chày, hay xương đùi để đưa chi về tư thế bình thường tránh các hỏng khớp nhân tạo sau này, hơn nữa việc cắt xương chính xác còn giúp lắp khớp nhân tạo dễ dàng.

Trục của chi dưới đặc biệt quan trọng trong thay khớp đơn: nếu thay quá dầy  làm cho khoang đùi chày bị chỉnh lại quá mức ban đầu.

Ngược lại trong thoái hoá  khớp nặng có thể xương bị mòn đi nhiều cần phải tạo hình lại xương để làm nền tốt cho khớp nhân tạo, có thể dùng chính miếng xương được lấy ở phía bên khoang khớp đối diện, rất  hiếm khi dùng xương ghép của người khác (trong trường hợp thay lại khớp).

Tôn trọng cân bằng dây chằng là yếu tố cơ bản của khớp nhân tạo trượt: cắt xương cần phải giữ lại được độ căng của dây chằng vừa đủ cân đối hai bên, nó tránh được những hiện tượng như khớp quá chặt, tạo nên nguy cơ cứng khớp sau này hay lại quá lỏng  có thể là nguyên nhân của lỏng khớp. Một điều quan trọng là phải cân đối giữa hai dây chằng, có nghĩa là  tôn trọng cân bằng giữa dây chằng bên trong và bên ngoài. Mọi người đều biết rằng, kỹ thuật này rất tỉ mỉ,  dễ dàng thực hiện hơn nếu có dụng cụ thay thế mẫu đúng cho từng loại khớp và từng loại phẫu thuật, nhưng kinh nghiệm của  phẫu thuật viên là một yếu tố cơ bản của thành công trong phẫu thuật này.

Chỉ định loại khớp gối nào khi thay

Chỉ định dùng loại khớp nào phụ thuộc vào chức năng của khớp đó, cũng như thói quen và sự tin tưởng của phẫu thuật viên, nhưng trước hết phải do thương tổn quyết định. Cơ sở chính trong định hướng lựa chọn là tiết kiệm xương: phải dùng khớp nào mà cần phải cắt ít xương nhất, can thiệp đơn giản nhất, đồng thời phải để lại khả năng thay lại khớp lần sau với những kỹ thuật tốt hơn. Thoái hoá khớp giới hạn ở một bên, các dây chằng còn tốt, người ta chỉ định thay loại khớp gối đơn, có thể bên ngoài hay bên trong, hay khớp gối bánh chè. Nếu nhiều khoang khớp thoái hoá, trên hình ảnh điện quang nhìn rõ, như thế thì thật ngạc nhiên khi chỉ định thay khớp đơn, phải thay khớp toàn bộ dạng trượt, chúng tôi thường dùng loại mâm chày di động. Vì loại khớp này thường cho thời gian tồn tại lâu hơn nên có thể dùng trong thoái hoá khớp tiến triển, hoặc cũng có thể dùng khi thay lại khớp. Khi thay cần chú ý tới kỹ thuật cân bằng lại dây chằng và tái tạo lại xương.

Như chúng ta đã biết, rất ít có chỉ định thay khớp gối bản lề quay, chỉ định khi có biến dạng nặng nề của gối, hoặc tổn thương toàn bộ dây chằng, hay  phải thay lại những khớp gối toàn bộ khó.

Xương khớp

Xem thêm

Bài mới đăng


Viết bình luận