Home Engl Foru G+ Face 



Nguyên tắc tạo thăng bằng trong thay khớp gối toàn phần

(ĐTĐ) - Tạo thăng bằng khớp (Balancing in TKA) trong thay khớp gối toàn phần là vấn đề quan trọng để đảm bảo khớp nhân tạo không đau và tuổi thọ khớp được kéo dài. Việc xây dựng thăng bằng khớp gối không phải chỉ là vấn đề mô mềm.

 

Thăng bằng khớp gối nhân tạo chịu ảnh hưởng của các yếu tố sau đây:

  • Kích thước, độ cao và sự thẳng trục của khớp nhân tạo đối với xương cắt
  • Hình dạng của khớp
  • Phần mềm bao phủ bên ngoài.

1. Các nguyên nhân gây mất thăng bằng khớp gối:

Mất thăng bằng khớp gối là nguyên nhân của giảm biên độ vận động, đau, mất vững, lỏng khớp hoặc sớm bị bào mòn khớp nhân tạo. Một số nguyên nhân chính của mất thăng bằng khớp hay gặp là:

  • Khớp nhân tạo bị lệch trục
  • Mặt khớp nhân tạo chè-đùi có vấn đề
  • Thay đổi về độ cao của khe khớp (joint level)
  • Giải phóng mô mềm chưa tốt
  • Khoảng trống khe khớp lúc gấp và duỗi không bằng nhau (Flexion – Extension space or gap)

Một số mất thăng bằng gây các biến chứng ít phổ biến hơn như tràn dịch khớp tái hồi, đau sau vận động khớp, biên độ vận động khớp không đạt yêu cầu. Nguyên nhân của các trường hợp này ít được quan tâm đến như:

  • Hạn chế duỗi gối: thường gặp. Để tránh hiện tượng này, nên làm cho gối duỗi 3 độ khi đặt khớp nhân tạo. Nếu khi mổ ta để gối chỉ duỗi 0° thì nhiều khả năng gối sẽ bị biến dạng gấp sau đó. Sau mổ gối bị đau do cơ tứ đầu bị ức chế và cơ chân ngỗng bị co rút
  • Lỏng lẻo khi gấp gối (Laxity): biến chứng này ít khi được PTV quan tâm. Lỏng lẻo khi duỗi gối dễ nhận biết lâm sàng qua dấu hiệu mất vững (Instability). Lỏng lẻo khi gấp gối mức độ nhẹ có thể không gây mất vững nhưng là nguyên nhân của tràn dịch khớp tái hồi sau vận động, đau sau vận động và khớp nhân tạo mau bị bào mòn. Lỏng lẻo khớp khi gấp thường là kết quả của giải phóng mô mềm quá mức.
  • Giải phóng khớp quá mức: Khi PTV nổ lực bộc lộ rộng mặt khớp dễ dẫn đến giải phóng quá nhiều mô mềm là nguyên nhân làm khoảng trống khe khớp khi gấp sẽ rộng hơn khe khớp khi duỗi gây mất thăng bằng của hai khoảng trống này . Ngoài ra giải phóng mô mềm quá nhiều dễ gây chảy máu và đau sau mổ, hậu quả kế tiếp là hạn chế biên độ vận động.

Có 3 phương pháp phẫu thuật thay khớp gối:

- Cắt xương độc lập (The Independent Bone Cut)

- Cắt xương chày và tạo khoảng gấp trước (Flexion Tibial First Method)

- Phương pháp tạo khoảng duỗi trước

Mỗi phương pháp có những điều lợi và bất lợi riêng.

2. Các phương pháp phẫu thuật thay khớp gối

2.1. Phương pháp cắt xương độc lập:

Phương pháp này có lẽ phổ biến hơn do Freeman-Insall đề xướng. Qui trình bao gồm:

- Cắt xương đùi theo qui trình mô tả sẳn

- Cắt xương chày theo qui trình mô tả sẳn

- Tạo thăng bằng Flexion-Extension gap

Kỹ thuật:

Xương chày được cắt như thường qui –mặt phẳng trán vuông góc với trục xương chày. Xương đùi cũng thế, phần khớp đùi sẽ được đặt độ cao và độ xoay theo tiêu chí qui định. Độ xoay của đùi dựa vào đường xuyên mỏm trên lồi cầu đùi (TEA: Trans-Epicondylar Axis) hoặc đường Whiteside tuỳ lựa chon của PTV, số lượng xương lấy ra từ đầu xa và phía sau lồi cầu đùi thì tương đương độ dày của khớp nhân tạo. Giải phóng mô mềm cho khoảng cách “Flexion-Extension gap” hình chữ nhật và bằng nhau.

Đường liên mỏm trên lồi cầu đùi (TEA: Trans-Epicondylar Axis)

Hình 1: Đường liên mỏm trên lồi cầu đùi (TEA: Trans-Epicondylar Axis)

Phương pháp có thể có những bất lợi sau:

- Độ xoay ngoài của xương đùi được thiết lập một cách độc đoán, nó không phản ánh đúng độ xoay của xương tự nhiên. Ví dụ ở người viêm thoái hoá khớp bị đặt xoay ngoài nhiều hơn người không thoái hoá khớp

- Đường xuyên mỏm trên lồi cầu xương đùi thì không dễ xác định và có sai số khá lớn.

- Giải phóng mô mềm thường có khuynh hướng làm tăng “Flexion gap” so với “Extension gap”. Khi ấy buộc PTV phải cắt ngắn đầu xa xương đùi để cho 2 khoảng cách này bằng nhau, và như thế là làm tăng chiều cao của khớp nhân tạo (thay đổi level).

2.2. Cắt xương chày và tạo khoảng gấp trước::

Phương pháp này cắt mâm chày trước, xương đùi được cắt sau đó sao cho song song với mặt cắt xương chày. Kế đến kéo căng chày và đùi tư thế gối gấp 90° để tạo “Flexion gap” hình chữ nhựt, đo độ rộng của khoảng gấp này. Do đó phương pháp này không cần định trước độ xoay ngoài xương đùi mà chỉ tuỳ thuộc vào mức độ giải phóng mô mềm. Sau khi tạo cho “Flexion gap” hình chữ nhựt và đo độ dày của khoảng này, “Extension gap” được tạo ra cho phù hợp với “Flexion gap”

Những điều lợi và bất lợi:

- Độ xoay ngoài của xương đùi bị lệ thuộc vào việc tạo thăng bằng mô mềm. Đây là nguyên nhân của những sai lầm gây ra từ việc giải phóng mô mềm.

- Trường hợp lồi cầu đùi kém phát triển, hay thấy trong viêm khớp, khi ấy khó lượng giá số lượng mô mềm cần phải giải phóng.

- Giài phóng quá nhiều mô mềm cũng gây “Flexion gap” rộng hơn và buộc phải cắt thêm đầu xa xương đùi, và như thế làm thay đổi độ cao của mặt khớp.

2.3. Phương pháp tạo khoảng duỗi trước: (Extension First Method)

Phương pháp này ít phổ biến, một số điểm đặc thù như:

- Giải phóng dây chằng và gân nơi khớp gối có khuynh hướng làm khoảng gấp rộng hơn khoảng duỗi

- Tương đối khó chỉnh biến dạng co rút gối hơn là trường hợp khoảng gấp bị hẹp.

- Độ cao của mặt khớp cũng hay bị thay đổi.

Các bước tiến hành:

  1. Mở khớp bên trong, cắt sụn chêm, làm trật khớp ra trước, lấy bỏ osteophytes
  2. Cắt dây chằng chéo trước và sau.
  3. Sửa biến dạng khớp: sửa chữa mức độ hạn chế, giải phóng chọn lọc mô mềm để sửa biến dạng của trục cơ học tư thế duỗi, thực hiện từng bước để tránh sửa quá mức.
  4. Cắt xương chày dựa vào bên ít bị tổn thương
  5. Cắt phần xa xương đùi với lực căng: Có lực căng để ước lượng khoảng duỗi, tính góc valgus ở mặt phẳng trán khi cắt đầu xa xương đùi. Tạo khoảng duỗi hình chữ nhật có kích thước phù hợp với khớp nhân tạo của cả đùi và chày.
  6. Gối để gấp 90° và dùng dụng cụ căng khe khớp (Tensioner or Spacer). Chỉnh độ xoay ngoài của xương đùi dựa vào đường xuyên mỏm trên lồi cầu đùi. Có thể giải phóng chọn lọc thêm mô mềm để đủ xoay ngoài, với yêu cầu là làm đường xuyên mỏm trên lồi cầu đùi ( Trans-Epicondylar axis) song song mặt cắt xương chày. Cắt xương phần sau xương đùi để tạo khoảng gấp hình chữ nhật và bằng với khoảng duỗi.

Áp dụng phương pháp này theo kinh nghiệm của tác giả thì rất hiệu quả để chỉnh sửa biến dạng co rút gối mà không làm thay đổi vị trí khe khớp và không bị lỏng lẻo khi gấp gối.

Theo nhận xét của tác giả thì đường xuyên mỏm trên lồi cầu đùi có liên quan chặt chẽ (hữu cơ= consistent relationship) với trục cơ học xương đùi, và trong hầu hết các trường hợp nó vuông góc với trục cơ học. Dựa vào nghiên cứu này, tác giả có thể thiết kế mặt cắt đầu xa xương đùi với góc valgus chọn sẳn mà không cần nhờ đền hướng dẩn của đinh nội tuỷ.

 

Xương khớp

Xem thêm

Bài mới đăng


Viết bình luận