Home Engl Mobi Foru G+ Face 



Đại cương tiêm gân và nội khớp

1. Đặc điểm giải phẫu khớp.

Các khớp thuộc tứ chi đều là khớp động, gồm có các thành phần sau:

- Diện khớp: ở đầu các xương, diện khớp bao giờ cũng có một lớp sụn dày vài mm bao bọc, có tác dụng bảo vệ đầu xương và giảm nhẹ va chạm.

- Sụn tăng cường: gồm có sụn viền, sụn chêm.

- Bao khớp: bám vào diện khớp, sụn viền và sụn chêm; ở bao khớp còn có các mao mạch và sợi thần kinh.

- Bao hoạt dịch: lót và dính vào mặt trong bao khớp và bám vào chung quanh sụn khớp. Bao hoạt dịch tiết ra hoạt dịch hay chất nhờn làm trơn khớp.

- Dây chằng: tăng cường cho bao khớp.

- Ổ khớp: được giới hạn bởi bao khớp và bao hoạt dịch. Bình thường áp lực trong ổ khớp là âm tính nên các diện khớp luôn áp sát vào nhau, ổ khớp rất kín bảo vệ khớp không bị nhiễm trùng từ bên ngoài.

- Túi thanh mạc: lót các gân cơ quanh khớp.

2. Chỉ định và chống chỉ định tiêm nội khớp.

2.1. Chỉ định.

- Để chẩn đoán xác định nguồn gốc đau tại khớp hay ngoài khớp.

- Điều trị viêm khớp khi liệu pháp thuốc chống viêm NSAID thất bại hoặc có chống chỉ định.

- Làm giảm triệu chứng bệnh trong viêm khớp nhiễm khuẩn tự giới hạn.

- Giảm đau khớp để tạo thuận cho các liệu pháp vật lý và vận động ở khớp.

- Tiêm hyaluronic nội khớp trong viêm khớp mạn tính là một kỹ thuật mới. Là sự bổ sung dịch nhày tác dụng giống như hoạt dịch, được chỉ định sớm trong viêm khớp đã qua giai đoạn tiến triển.

2.2. Chống chỉ định.

- Chống chỉ định phải được cân nhắc trước khi tiêm bất kỳ khớp nào, các chống chỉ định chung bao gồm: nhiễm khuẩn phần mềm quanh khớp, nhiễm khuẩn huyết, không dễ vào về mặt giải phẫu, bệnh nhân không hợp tác, khớp không ổn định, viêm khớp nhiễm khuẩn, hoại tử vô mạch, hoại tử xương, và các khớp dinh dưỡng thần kinh.

- Tiêm steroid vào khớp Charcot (bệnh lý thoái hoá tiến triển xương và khớp) bị chống chỉ định bởi vì steroid cục bộ không đủ làm giảm các triệu chứng kéo dài. Hơn nữa hoại tử vô mạch trong khớp Charcot có liên quan với tiêm corticosteroid.

- Tiêm vào khớp không vững chắc bị chống chỉ định trừ khi khớp đã được cố định thích hợp bằng nẹp hoặc phẫu thuật.

- Viêm khớp thứ phát sau chấn thương gãy xương là một chống chỉ định khác của tiêm steroid vì tác dụng hữu ích của steroid không kéo dài.

- Viêm xương nặng ở khu vực gần khớp.

- Tiêm các khớp đã đóng cứng bị chống chỉ định do dễ bị nhiễm khuẩn hơn các khớp lành.

- Tiêm steroid vào khớp bất động thì ít giá trị do các khớp này không có túi hoạt dịch để làm giảm viêm.

3. Biến chứng.

- Nhiễm khuẩn khớp: là biến chứng thường gặp nếu sử dụng kỹ thuật vô trùng không thích hợp. Đây cũng là biến chứng đáng lo ngại nhất đối với tiêm nội khớp, do vậy vấn đề vô khuẩn trong kỹ thuật này cần phải được đặc biệt chú trọng.

- Viêm sau tiêm: thường thứ phát sau viêm hoạt dịch do lắng đọng tinh thể corticoid. Điều này thường kéo dài 4-12 giờ và có thể điều trị bằng thuốc NSAID và áp lạnh tại chỗ. Tiêm vào trong gân lập đi lập lại có thể gây vôi hóa và đứt gãy dây chằng. Tiêm vào sụn khớp có thể gây phá hủy sụn. Những khớp chịu lực bị viêm không tiêm quá tần suất mỗi 3-4 tháng để hạn chế tối thiểu sự phá hủy sụn khớp và dây chằng. Những khớp lớn không nên tiêm nhiều hơn 3-4 lần trong năm hoặc 10 lần dồn lại. Những khớp nhỏ không nên tiêm nhiều hơn 2-3 lần trong năm hoặc 4 lần dồn lại.

- Teo mô ở khu vực tiêm xảy ra khi corticosteroid bị tiêm chệch ra ngoài khoang khớp.

- Nếu một phần corticoid tiêm nội khớp bị hấp thu vào hệ tuần hoàn có thể gây các tác dụng phụ toàn thân như: tăng đường máu, tăng huyết áp, biến chứng đường tiêu hóa…

4. Kỹ thuật.

- Trước khi tiêm cần xác định vị trí tiêm và đánh dấu bằng dấu hiệu thích hợp. Sát trùng da và để thuốc sát trùng khô trong 2 phút. Kỹ thuật vô trùng tiêu chuẩn được yêu cầu để hạn chế tối thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn khớp.  Tốt nhất là chuẩn bị các lọ thuốc corticoid và thuốc tê liều đơn (sử dụng một lần) để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.

- Sử dụng kim 25-27-gauge với lidocain 1% (không có adrenalin) để gây tê da. Thông thường dùng kim 4cm, 21-25-gauge xuyên nhẹ nhàng qua da, bao khớp và màng khớp để vào khoang khớp. Cần chú ý tránh đâm kim vào màng xương và sụn xương trong suốt quá trình thủ thuật. Làm test hút để chắc chắn không tiêm vào mạch máu, nếu hút được dịch khớp cho phép khẳng định kim đã ở trong khoang khớp. Việc hút dịch khớp nhiều khi bị cản trở do tổ chức hoạt dịch, mảnh vỡ nội khớp ở đầu kim hay dịch khớp có độ nhớt quá cao. Cũng có thể khó hút nếu đầu kim bị cản trở bởi sụn khớp hay không nằm trong khoang khớp.

- Đánh giá dịch khớp:

+ Nếu dịch khớp có màu vàng trong, chứng tỏ khớp không bị nhiễm khuẩn, khi đó có thể tiêm được corticoid. Nếu dịch khớp đục thì nên gửi đi xét nghiệm phân tích vi sinh vật và test nhạy cảm. Trong trường hợp còn nghi ngờ nhiễm khuẩn thì nên hoãn tiêm corticoid cho đến khi có kết quả xét nghiệm vi sinh vật và test nhạy cảm.

+ Ngoài việc kiểm tra màu sắc, độ nhớt của dịch khớp cũng có thể được xác định bằng cách nhỏ 2 giọt dịch vào giữa ngón cái và ngón trỏ đeo găng và kéo căng ra. Dịch khớp bình thường có độ nhớt cao có thể kéo căng 2-2,5cm. Tuy nhiên nếu có một quá trình viêm tiến triển, độ nhớt sẽ giảm đáng kể với dạng như sương mù hoặc vẩn mây.

+ Sự phân tích dịch khớp trong labo có thể gồm cả yếu tố thấp, albumin, các phức hợp viêm, điện di protein, glucose và số lượng tế bào. Số lượng tế bào bạch cầu cao biểu thị một quá trình viêm tiến triển. Cấy khuẩn dịch khớp và làm test nhạy cảm nên được gửi đi ngay tới labo bởi vì sự nhiễm khuẩn do vi khuẩn gonococcus khó sống được lâu trong ống nghiệm.

Không nên tiêm corticoid vào một khớp cho đến khi tình trạng nhiễm khuẩn khớp chưa được loại trừ, kể cả viêm khớp do nấm.

Các chỉ tiêu đánh giá dịch khớp được tóm tắt trong bảng sau:

Đặc tính Bình thường

(VD: thoái hóa, viêm khớp chấn thương, viêm sụn khớp, hoại tử vô khuẩn)

Không viêm Viêm
Nhóm I

Viêm khớp dạng thấp

Nhóm II

Viêm khớp nhiễm khuẩn

Nhóm III

Viêm khớp tinh thể (guot)

Độ sáng Trong suốt Trong suốt Trong suốt đến mờ đục, vẩn mây nhẹ Mờ đục, vẩn mây Trong với bông fibrin
Màu sắc Vàng nhạt Vàng hoặc vàng rơm Vàng Nâu/xanh/vàng/xám Vàng
Độ nhớt Cao Cao Thấp Rất thấp (có thể cao với staphylococcus) Thấp
Bạch cầu/mm3 <150 <3000 3000-50.000 50.000-300.000 3000-50.000
Tế bào nổi bật Mononuclear (<25%PMN) Mononuclear (<25%PMN) Neutrophil (>70%PMN) Neutrophil   (70-100%PMN) Neutrophil (>70%PMN)
Tinh thể Không Không Không Không
Cấy khuẩn Âm tính Âm tính Âm tính Thường dương tính Âm tính
Bảng: Đặc tính của dịch khớp.

- Trước khi rút kim tiêm, cần làm sạch kim bằng một bơm tiêm khác có chứa lượng nhỏ lidocain hoặc nước muối sau đó mới rút kim ra. Nếu sử dụng corticoid có tác dụng kéo dài có thể gây viêm hoạt dịch tinh thể 24 giờ sau khi tiêm và có thể tự tiêu tan. Bệnh nhân phải được cảnh báo về khả năng nặng lên trong thời gian ngắn của các triệu chứng ở khớp. Khi tiêm khớp với thuốc tê tác dụng kéo dài thì nên khuyên bệnh nhân hạn chế hoạt động trong vòng 24 giờ sau tiêm để phòng tổn thương thứ phát.

Xương khớp

Bài mới đăng


Viết bình luận

Trang chủ * Phòng khám 589 * Thông tin Đau * Thông tin tổng hợp * Thông tin y dược * Liên hệ * Diễn đàn * Google + * English * Di động * Đầu trang