Các thuốc hỗ trợ và đặc hiệu
Thuốc chống loạn thần không điển hình
(ĐTĐ) – Các thuốc đối vận serotonine – dopamine (SDA – serotonine dopamine antagonist) còn được gọi là thuốc chống loạn thần thế hệ 2, hoặc không điển hình. Bao gồm: risperidone, olanzapine, quetiapine, clozapine, ziprasidone. Thuốc phong tỏa thủ thể serotonine type 5-HT2 và thụ thể D2 làm cơ sở cho việc điều trị bệnh. SDA cũng tác động chuyên biệt hơn lên hệ dopamine ở mesolimbic nhiều hơn ở thể vân, liên quan đến việc phân ly nhanh chóng khỏi thụ thể D2.
Tất cả các thuốc SDA có cùng đặc tính sau: (1) phong tỏa ít thụ thể D2 hơn so với DRA; (2) ít có nguy cơ mắc phải hội chứng ngoại tháp hơn so với DRA, nhất là rối loạn vận động muộn; (3) có hiệu quả rõ rệt trong điều trị tâm thần phân liệt và (4) có hiệu quả rõ rệt trong điều trị cơn hưng cảm. Các thuốc SDA đều có cấu trúc phân tử khác nhau, có ái lực thụ thể khác nhau. Tương tác giữa thụ thể với hiệu lực trị liệu cũng không rõ.
Aripiprazole lại có một cách tác động mới hơn: đối vận từng phần lên thụ thể dopamine. Đây là một tiến bộ xa hơn so với thuốc chống loạn thần thế hệ thứ 2 trong việc điều trị loạn thần.
Mặc dù ít nhưng các thuốc SDA vẫn có tác dụng phụ ngoại tháp, thuốc SDA còn gây tăng cân đáng kể, và làm tăng nguy cơ mắc phải bệnh tiểu đường Theo FDA của Hoa Kỳ, tất cả các thuốc SDA đều phải gắn nhãn cảnh báo cần được theo dõi sát xao vì nguy cơ gây bất thường đường huyết.
Trong số những thuốc SDA, clozapine có đặc tính riêng biệt. Đây không được xem là thuốc chọn lựa hàng đầu vì các tác dụng phụ và cần phải kiểm tra huyết học mỗi tuần. Mặc dù thuốc này có hiệu quả cao trong điều trị hưng cảm, trầm cảm, nhưng vẫn không được FDA xếp vào chỉ định điều trị các tình trạng bệnh lý đó. Olanzapine được chỉ định là thuốc điều trị các giai đoạn hưng cảm cấp, mạn tính trong rối loạn lưỡng cực I, nhưng lại chỉ dùng cho những trường hợp thất bại trị liệu với những can thiệp khác (thuốc).
1. Chỉ định trị liệu:
Mặc dù đã được chứng minh là có hiệu quả điều trị cơn hưng cảm, nhưng các thuốc này thường có ít như trị liệu thêm vào với trầm cảm kháng trị, PTSD (posttraumatic stress disorder), rối loạn hành vi trong sa sút tâm thần. Những thuốc SDA còn được xem là thuốc chọn lựa hàng đầu, ngoại trừ clozapine do thuốc này gây ra tác dụng phụ huyết học – nên cần theo dõi huyết học mỗi tuần
Tâm thần phân liệt và rối loạn cảm xúc phân liệt: các SDA có hiệu quả trong điều trị các chứng loạn thần cấp và mãn, như tâm thần phân liệt và rối loạn cảm xúc phân liệt, cả ở người trưởng thành và trẻ vị thành niên. Các thuốc SDA có hiệu quả, thậm chí còn tốt hơn, như các thuốc chống loạn thần điển hình (DRA) trong điều trị các triệu chứng dương tính của tâm thần phân liệt và có hiệu quả cao hơn rõ rệt so với DRA trong điều trị triệu chứng âm tính. BN dùng thuốc SDA ít bị tái phát hơn, ít phải nhập viện hơn, ít phải cần cấp cứu tâm thần, ít phải tư vấn điện thoại về tâm thần, và số ngày điều trị ngắn hơn so với dùng DRA.
Vì clozapine có những tác dụng phụ gây nguy hiểm đến tính mạng nên nói gần như chỉ dùng ở bệnh nhân tâm thần phân liệt kháng với tất cả các thuốc chống loạn thần khác. Những chỉ định khác của clozapine bao gồm: rối loạn vận động muộn nặng, những bệnh nhân có ngưỡng dễ bị triệu chứng ngoại tháp. Những bệnh nhân dung nạp tốt với clozapine có thể sử dụng lâu dài. Tác dụng của clozapine có thể tăng lên do risperidone, aripiprazole do các thuốc này làm tăng nồng độ của clozapine và thỉnh thoảng có thể gây cải thiện về lâm sàng một cách ngoạn mục.
Rối loạn khí sắc: tất cả các thuốc SDA được FDA chứng thực cho điều trị cơn hưng cảm. Olanzapine cũng được chứng minh là điều trị duy trì trong rối loạn lưỡng cực. Tuy nhiên, nói chung, thuốc chống loạn thần điển hình và benzodiazepine có hiệu quả làm êm dịu cơn hưng cảm nhanh hơn các thuốc SDA. Các thuốc SDA còn có hiệu quả triệu chứng trầm cảm trong tâm thần phân liệt, tăng tác dụng chống trầm cảm trong điều trị cơn trầm cảm. Do đó, kết hợp thuốc SDA và thuốc chống trầm cảm thường dùng để điều trị trầm cảm kháng trị. Kết hợp fluoxetine và olanzapine là kết hợp được FDA khuyên dùng.
Các chỉ định khác: có khoảng 10% bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi gây hấn và bạo lực. Thuốc SDA cũng có hiệu quả điều trị tình trạng gây hấn. Các chỉ định khác còn bao gồm: hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), rối loạn kiểu tự kỷ, rối loạn Tourette, bệnh Huntington, hội chứng Lesch-Nyhan. Risperidone và olanzapine còn được dùng để kiểm soát tình trạng gây hấn và tự gây thương tích ở trẻ em. Những thuốc này còn được chỉ định cùng với thuốc kích thích giao cảm, như methylphenidate hay dextroamphetamine để điều trị chứng tăng động – giảm chú ý ở trẻ em (ADHD), là những bệnh nhân thường có kết hợp cả rối loạn ứng xử, rối loạn chống đối (opposition-defiant disorder). Các thuốc SDA, đặc biệt là olanzapine, clozapine, quetiapine, còn có ích cho những bệnh nhân bị rối loạn vận động muộn. Thuốc có ngăn chặn những vận động bất thường trong rối loạn vận động muộn. Thuốc còn điều trị trầm cảm loạn thần, loạn thần thứ phát sau chấn thương đầu, sa sút tâm thần, loạn thần do thuốc.
Điều trị bằng SDA còn làm giảm nguy cơ tự sát, ngộ độc nước ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Bệnh nhân OCD kháng trị có thể đáp ứng với SDA, nhưng cũng có một số bệnh nhân có triệu chứng cấp cứu của OCD khi điều trị bằng SDA. Một số bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới có thể cải thiện khi điều trị bằng SDA.
Công ty Cổ phân TSun Việt Nam
[DoctorHome DH14] Máy trị liệu đa năng DoctorHome DH-14 (tiêu chuẩn)
Máy vật lý trị liệu Bộ Quốc phòng
2. Tác dụng phụ:
Các thuốc SDA có cùng phổ tác dụng phụ, nhưng khác nhau ở mức độ thường xuyên và mức độ nặng của tác dụng phụ. Tác dụng phụ thường gặp có thể xem ở bảng Tác dụng phụ SDA. Các tác dụng phụ chuyên biệt, thường gặp của mỗi SDA được nhấn mạnh trong giới thiệu từng thuốc.
So sánh tác dụng phụ của SDA và DRA | ||||||
DRA | Clozapine | Risperidone | Olanzapine | Quetiapine | Ziprasidone | |
| HC ngoại tháp | đến ++ | 0 | 0 | đến + | 0 | 0 |
| Loạn vận động muộn | +++ | 0 | (+) | ? | ? | ? |
| Co giật | đến + | +++ | 0 | + | 0 | 0 |
| An thần | + đến +++ | +++ | + | + | + | + |
| HC ác tính | + | + | + | + | ? | ? |
| Hạ huyết áp tư thế | + đến +++ | đến +++ | + | + | 0 | 0 |
| QTC | đến ++ | 0 | đến + | 0 | 0 đến + | 0 đến +++ |
| Tăng men gan | 0 đến ++ | 0 đến + | 0 đến + | 0 đến + | 0 đến + | 0 đến + |
| Anticholinergic | đến +++ | +++ | 0 | + | 0 | 0 |
| Giảm BC hạt | 0 | +++ | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Tăng prolactine | ++ đến +++ | 0 | + đến ++ | 0 | 0 | 0 |
| Giảm phóng tinh | đến + | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Tăng cân | đến ++ | +++ | + | +++ | + | 0 |
| Nghẹt mũi | đến + | đến + | đến + | đến + | 0 đến + | 0 |
3. Các thuốc trong nhóm
3.1. Risperidone: là một thuốc nhóm benzisoxazole. Risperidone được chuyển hóa rất nhiều ở gan thành 9 – hydroxyrisperidone, một chuyển hóa chất có hoạt động loạn thần tương đương risperidone. Nồng độ huyết tương của risperidone đạt đỉnh sau 1 giờ và của chất chuyển hóa đầu tiên là sau 3 giờ (sau khi uống). Risperidone hoạt động sinh học đến 70%. Thời gian bán hủy kết hợp của risperidone và 9 – hydroxyrisperidone là khoảng 20 giờ, nên có hiệu quả chỉ bằng liều duy nhất trong ngày. Là một chất đối vận của thụ thể 5-HT2A và thụ thể dopamine D2, thụ thể α1 α2 adrenergic và thụ thể histamine H1. Thuốc cũng có ái lực thấp với thụ thể β adrenergic và thụ thể muscarinic cholinergic. Mặc dù thuốc có tiềm lực đối vận thụ thể D2 như haloperidol nhưng thuốc ít gây tác dụng phụ ngoại tháp như haloperidol.
Tác dụng phụ của risperidone: tùy thuộc vào liều lượng và có khuynh hướng xuất hiện nhiều khi dùng liều thấp hơn liều khởi đầu cần thiết. Tăng cân, buồn nôn và nôn, gây lo âu, gây nghẹt mũi, rối loạn cương, rối loạn cực khoái, và gây sạm da là các tác dụng phụ thường gặp của risperidone. Nhưng lý do thường gây ngưng risperidone lại là tác dụng phụ ngoại tháp, choáng váng, tăng động, buồn ngủ, buồn nôn. Tăng rõ rệt prolactin có thể xuất hiện và gây vú to, tiết sữa. Tăng cân lại thường gặp ở trẻ em hơn ở người trưởng thành.
Liều lượng: liều khởi đầu thường là 1 – 2mg/đêm., và sau đó có thể tăng đến 4mg mỗi ngày. Khi khảo sát bằng PET (positron emission tomography) cho thấy: với liều 1 – 4mg/ngày sẽ gây phong tỏa thụ thể D2 cần cho tác dụng trị liệu. Với liều cao hơn 6mg/ngày thì sẽ gây ra nguy cơ bị tác dụng phụ, nhất là tác dụng phụ ngoại tháp. Không có tương quan giữa nồng độ huyết tương và hiệu quả điều trị. Risperidone là dạng thuốc SDA có dạng tác dụng chậm, được tiêm bắp sâu mỗi 2 tuần. Liều lượng tiêm bắp có thể thay đổi 25 – 50 – 75mg. Nên dùng risperidone liều uống cùng với liều tác dụng chậm trong 3 tuần đầu tiên trước khi ngưng liều uống. Ở VN, risperidone được trình bày dưới dạng viên nén: 1mg, 2mg (Risperdal, Respidon, Resdep, Risperidone, Repadon …)
Những thuốc ức chế men CYP 2D6 như paroxetine, fluoxetine có thể ức chế các chuyển hóa chất hoạt động của risperidone. Risperidone là chất ức chế yếu men CYP 2D6 nên ít gây ảnh hưởng lên các thuốc khác. Kết hợp risperidone và các thuốc SSRI có thể gây tăng đáng kể prolactine, gây tiết sữa, vú to.
3.2. Olanzapine: gần 85% olanzapine được hấp thu qua đường tiêu hóa và có đến 40% liều bị bất hoạt khi chuyển hóa đầu tiên ở gan. Nồng độ đỉnh đạt được sau 5 giờ và thời gian bán hủy là 31 giờ, do đó chỉ nên dùng 1 lần/ngày. Cùng với tác động đối vận 5-HT2A và D2, olanzapine còn đối vận thụ thể D1, D4, α1, 5-HT1A và thụ thể muscarinic M1 – M5, H1.
Tác dụng phụ của olanzapine: khác với clozapine, olanzapine chỉ gây tăng cân nhiều và thường xuyên hơn các thuốc chống loạn thần không điển hình khác, và ổn định lại sau khoảng 10 tháng. Tác dụng này không liên quan đến liều lượng và không tiến triển tiếp theo thời gian. Các dữ kiện lâm sàng cho thấy đỉnh điểm của tác dụng phụ này là khoảng 9 tháng, sau đó có thể tăng tiếp nhưng chậm hơn. Buồn ngủ, khô miệng, choáng váng, táo bón, khó tiêu, tăng ngon miệng, bồn chồn không yên, run, có thể do sử dụng olanzapine. Một số bệnh nhân (khoảng 2%) có thể phải ngưng olanzapine vì tăng men gan. Tác dụng phụ ngoại tháp có thể liên quan với liều, tức: liều càng cao thì càng có thể bị hội chứng ngoại tháp. Chính những tác dụng phụ này mà cần theo dõi đường huyết và men gan trong quá trình điều trị bằng olanzapine. FDA (tổ chức thuốc và thực phẩm của Mỹ) khuyến cáo nguy cơ bị sốc ở bệnh nhân sa sút tâm thần khi điều trị bằng olanzapine hay những thuốc SDA khác nhưng với tỷ lệ thấp; với tình trạng tăng cân, có thể cải thiện bằng luyện tập thể lực.
Liều lượng olanzapine: ở VN, olanzapine được trình bày dưới dạng viên nén: 5mg, 10mg (Zyprexa, Oleanz rapitab, Ozapine, Olanzapine …). Liều khởi đầu của olanzapine để điều trị loạn thần thường là 5 – 10mg; để điều trị hưng cảm cấp thường là liều 10 – 15mg, dùng 1 lần trong ngày. Với liều 10mg tiêm bắp/tĩnh mạch, có thể dùng để điều trị cơn kích động của tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực.
Với liều khởi đầu 5 – 10mg/ngày, sau 1 tuần, có thể tăng liều đến 10mg/ngày. Liều sử dụng trong lâm sàng thường là 5 – 20mg/ngày nhưng nếu cần thiết có thể tăng đến 30 – 40mg/ngày với trường hợp kháng trị. Tuy nhiên với liều cao sẽ có nguy cơ bị tác dụng phụ ngoại tháp và những tác dụng phụ khác.
Tương tác thuốc của olanzapine: fluvoxamine và cimetidine làm tăng nồng độ olanzapine; carbamazepine, phenytoin làm giảm nồng độ của olanzapine. Rượu ethanol làm tăng hấp thu olanzapine đến hơn 25%, dẫn đến tình trạng an thần, buồn ngủ tăng. Olanzapine ít gây ảnh hưởng đến chuyển hóa của các thuốc khác.
3.3. Quetiapine: là một chất thuộc nhóm dibenzothiazepine, có cấu trúc gần giống clozapine, nhưng khác biệt rõ rệt với clozapine về tác động sinh học. Thuốc được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hóa, đạt nồng độ đỉnh sau khoảng 1 – 2 giờ. Thời gian bán hủy khoảng 7 giờ, và nồng độ tối ưu nhất là sau 1 – 2 ngày. Cùng với khả năng đối vận với D2 và 5-HT2, quetiapine còn phong tỏa thụ thể 5-HT6, D1, H1, α1, α2. Thuốc lại không phong tỏa thụ thể muscarinic, hay thụ thể benzodiazepine. Tính đối vận thụ thể của quetiapine thường thấp hơn so với các thuốc chống loạn thần khác, và thuốc thường không gây ra hội chứng ngoại tháp.
Tác dụng phụ của quetiapine: an thần, hạ huyết áp tư thế, choáng váng là những tác dụng phụ thường gặp nhất của quetiapine, nhưng thường thoáng qua và có thể kiểm soát dần khi tăng dần liều từ từ. Quetiapine là thuốc SDA ít gây hội chứng ngoại tháp nhất, bất kể liều lượng. Do đó, đây là thuốc có ích nhất để điều trị bệnh nhân bị Parkinson có triệu chứng loạn thần khi dùng thuốc đồng vận dopamine. Tăng prolactine hiếm gặp khi dùng quetiapine, và thường bị nhẹ và thoáng qua nếu có. Thuốc có thể gây tăng cân nhẹ ở một số người, nhưng một số khác lại bị tăng cân rõ rệt. Tăng nhẹ nhịp tim, táo bón, tăng nhẹ men gan cũng có thể xuất hiện. Có thể có liên quan đến tình trạng đục thủy tinh thể trong những nghiên cứu trên động vật, nhưng lại không ghi nhận thấy trong lâm sàng. Tuy nhiên, lại ghi nhận thấy có những bất thường trên thủy tinh thể trong giai đoạn đầu điều trị.
Liều lượng của quetiapine: trong tâm thần phân liệt, thường dùng với liều 400mg; trong giai đoạn hưng cảm và rối loạn lưỡng cực, thường dùng với liều 800mg và 300mg. Tuy vậy, vẫn có những bệnh nhân cần đến liều 1200 – 1600mg/ngày. Mặc dù có thời gian bán hủy ngắn, cũng chỉ nên dùng quetiapine 1 lần/ngày. Liều que6tiapine 25 – 300mg vào buổi tối còn giúp gây ngủ trong mất ngủ.
Tương tác thuốc của quetiapine: vẫn còn đang nghiên cứu. Phenytoin làm tăng độ thanh thải của quetiapine gấp 5 lần.
3.4. Ziprasidone: thuộc nhóm benzothiazolyl piperazine. Đạt nồng độ đỉnh sau 2 – 6 giờ. Sau từ 1 – 3 ngày sử dụng thì có đạt được nồng độ điều trị. Thời gian bán hủy là 5 – 10 giờ, nên cần dùng 2 lần/ngày. Hoạt tính sinh học của ziprasidone tăng gấp 2 nếu dùng chung với thức ăn. Nồng độ đỉnh của ziprasidone dùng đường tiêm bắp đạt được sau 1 giờ.
Ziprasidone cũng như các thuốc SDA khác, phong tỏa thụ thể D2 và 5-HT2A, và cũng đối vận thụ thể 5-HT1D, 5-HT2C, D3, D4, α1, H1. Thuốc còn có ái lực thấp với thụ thể D, M và α2. Ziprasidone còn đồng vận thụ thể serotonine 5-HT1A, ức chế tái hấp thu serotonine, ức chế tái hấp thu norepinephrine. Do đó, có những báo cáo lâm sàng về tác dụng giống như chống trầm cảm của ziprasidone ở những bệnh nhân không phải tâm thần phân liệt.
Tác dụng phụ của ziprasidone: buồn ngủ, đau đầu, choáng váng, buồn nôn, mê sảng là những tác dụng phụ thường gặp khi dùng ziprasidone. Thuốc hầu như không có tác dụng phụ đáng kể bên ngoài hệ thần kinh trung ương, hầu như không gây tăng cân và không gây ta8g prolactine. Thuốc có liên quan đến tình trạng kéo dài khoảng QTC nên một số nhà lâm sàng không chọn ziprasidone là thuốc chọn lựa hàng đầu. Kéo dài khoảng QTC đến 1.4 milisecond gặp ở khoảng 4.7% bệnh nhân dùng ziprasidone liều 40 – 120mg/ngày, nên chống chỉ định dùng ziprasidone phối hợp với những thuốc kéo dài khoảng QTC, như dofetilide, sotalol, quinidine, thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia, III, mesoridazine, thioridazine, chlorpromazine, droperidol, pimozide, sparfloxacine, gatifloxacine, moxifloxacine, halofantrine, mefloquine, pentamidine, arsenic trioxide, levomethadyl acetate, dolasetron mesylate, probucol, tacrolimus. Ziprasidone nên tránh dùng ở bệnh nhân bị hội chứng QT kéo dài bẩm sinh, bệnh nhân có tiền sử loạn nhịp tim.
Liều lượng của ziprasidone: nên bắt đầu bằng liều 40mg/ngày, chia làm 2 lần. Thuốc thường có hiệu quả ở liều 80 – 160mg/ngày (cũng chia 2 lần/ngày). Tuy nhiên, trong lâm sàng, nên dùng ở liều cao 240mg/ngày. Liều tiêm bắp nên dùng khoảng 10 – 20mg, mỗi 2 giờ với liều 10mg, và mỗi 4 giờ với liều 20mg. Tổng liều tiêm bắp không nên vượt quá 40mg.
Tương tác thuốc chủ yếu với tác dụng phụ kéo dài khoảng QTC. Ngoài ra, ziprasidone ít tương tác thuốc đáng kể khác trong lâm sàng.
3.5. Clozapine: thuộc nhóm dibenzodiazepine. Được hấp thu nhanh và đạt nồng độ đỉnh trong khoảng 2 giờ. Để đạt được nồng độ để điều trị, cần ít nhất 1 tuần với liều dùng 2 lần/ngày. Thời gian bán hủy là 12 giờ. Clozapine có 2 chuyển hóa chất chính, trong đó có N-dimethyl clozapine có thể có tác động hóa dược. Clozapine là một chất đối vận thụ thể 5-HT2A, D1, D3, D4, và α (đặc biệt là thụ thể α1). Thuốc có tiềm lực đối vấn tương đối thấp với thụ thể D2. Trên hình ảnh PET cho thấy 10mg haloperidol phong tỏa 80% thụ thể D2 ở thể vân, thì clozapine với liều tương đương chỉ phong tỏa 40 – 50%. Sự khác biệt này chắc chắn là lý do cho thấy clozapine không gây ra tác động ngoại tháp.
Những chỉ định đặc biệt của clozapine: ngoài hiệu quả điều trị đặc biệt cho các bệnh nhân kháng trị, clozapine còn dùng để điều trị rối loạn vận động muộn nặng. Thuốc còn khống chế triệu chứng rối loạn vận động, nhưng các bất thường vận động sẽ trở lại nếu ngưng clozapine. Trong một số hiếm trường hợp, clozapine có thể gây rối loạn vận động muộn. Clozapine còn dùng để điều trị triệu chứng loạn thần ở những bệnh nhân không dung nạp với triệu chứng ngoại tháp do các thuốc khác, hưng cảm kháng trị, trầm cảm loạn thần nặng, bệnh Parkinson lành tính, bệnh Huntington, bệnh nhân tự sát trong tâm thần phân liệt, cảm xúc phân liệt. Những bệnh lý kháng trị khác cho thấy có đáp ứng với clozapine, bao gồm: rối loạn phát triển lan tỏa, tự kỷ thời niên thiếu, OCD (dùng đơn độc clozapine hoặc kết hợp với SSRI). Tuy nhiên, cũng có một số trường hợp hiếm bị triệu chứng OCD khi dùng clozapine.
Tác dụng phụ của clozapine: thường gặp nhất là buồn ngủ, choáng váng, ngất, nhịp nhanh, hạ huyết áp, thay đổi ECG, buồn nôn, nôn. Những tác dụng phụ thường gặp khác là: mệt mỏi, tăng cân, triệu chứng tiêu hóa khác (thường gặp nhất là táo bón), triệu chứng anticholinergic, cảm giác yếu cơ. Tăng tiết nước bọt, chảy nước bọt nhiều là tác dụng phụ xuất hiện sớm trong quá trình điều trị, nhất là vào ban đêm. Tác dụng phụ này do suy giảm khả năng nuốt nước bọt. Có nhiều báo cáo cho rằng clonidine, amtriptyline có thể làm giảm chứng tăng tiết nước bọt, nhưng cách hiệu quả nhất lại là đặt khăn chắn 2 bên mép khi ngủ.
Nguy cơ bị co giật khoảng 4% với liều trên 600mg/ngày. Giảm bạch cầu, giảm bạch cầu hạt, sốt thường gặp ở 1% bệnh nhân. Trong năm đầu tiên điều trị, có khoảng 0.73% BN bị giảm bạch cầu không hạt. Đến năm thứ 2, nguy cơ này là 0.07%. Giảm bạch cầu trung tính gặp ở khoảng 2.32% trong năm thứ nhất, và 0.69% ở năm thứ hai. Chống chỉ định dùng clozapine khi đếm bạch cầu dưới 3500 tế bào/mm3, bệnh lý tủy xương trước đây, tiền sử bị giảm bạch cầu hạt do clozapine, dùng loại thuốc có tác dụng ức chế tủy xương như carbamazepine.
Trong 6 tháng đầu điều trị bằng clozapine, đếm bạch cầu mỗi tuần là chỉ định bắt buộc để theo dõi giảm bạch cầu. Nếu bạch cầu vẫn bình thường, việc kiểm tra có thể giảm mỗi 2 tuần. Nếu bạch cầu giảm dưới 3000 tế bào/mm3, hoặc nếu bạch cầu hạt giảm dưới 1500 tế bào/mm3, phải ngưng ngay clozapine. Khi đó, cần khám và có ý kiến của chuyên khoa huyết học. Những bệnh nhân đã bị giảm bạch cầu hạt thì không nên sử dụng lại clozapine.
Viêm cơ tim cũng là một nguy cơ nặng khi dùng clozapine.
Liều lượng của clozapine: clozapine được trình bày dưới dạng viên nén 25mg và 100mg. Liều khởi đầu thường là 25mg dùng từ 1 – 2 lần/ngày, mặc dù có thể khởi đầu bằng liều thấp hơn là 12.5mg x 2 lần/ngày Sau đó, có thể tăng liều từ từ (25mg mỗi 2 – 3 ngày) đến 300mg/ngày chia làm 2 – 3 lần/ngày. Liều tối đa có thể dùng là 900mg/ngày. Có thể phải đo nồng độ clozapine trong máu nếu bệnh nhân không đáp ứng trị liệu. Nồng độ trong máu tốt nhất của clozapine là 350mg/mL, sẽ có đáp ứng tốt nhất.
Tương tác thuốc của clozapine: không nên dùng chung clozapine với những thuốc có thể gây giảm bạch cầu hạt, suy tủy xương, như carbamazepine, phenytoin, propylthiouracil, sulfonamides, captopril. Khi kết hợp lithium với clozapine, có thể có nguy cơ bị co giật, lú lẫn, rối loạn vận động, do đó không nên kết hợp ở những bệnh nhân đã từng bị hội chứng ác tính do thuốc chống loạn thần. Clomipramine có thể làm tăng nguy cơ co giật do làm giảm ngưỡng co giật và làm tăng nồng độ của clozapine huyết tương. Risperidone và fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine làm tăng nồng độ của clozapine huyết thanh. Kết hợp clozapine – paroxetine có thể gây thúc đẩy tình trạng giảm bạch cầu do clozapine.
4. Hướng dẫn lâm sàng:
Tất cả các SDA (ngoại trừ clozapine) đều dùng để điều trị giai đoạn loạn thần đầu tiên, trong khi đó clozapine chỉ dành cho bệnh nhân kháng trị với tất cả các thuốc chống loạn thần khác. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với thuốc SDA đầu tiên, nên thử dùng các thuốc SDA khác. Chọn lựa thuốc nên dựa vào tình trạng lâm sàng và tiền sử đáp ứng với thuốc. Thuốc SDA thường cần 4 – 6 tuần để đạt được hiệu quả hoàn toàn và có thể cần đến 8 tuần để đánh giá thuốc SDA có thể đạt được hiệu quả điều trị hoàn toàn hay không. Do đó, cải thiện đầu tiên trên lâm sàng là tình trạng an thần (buồn ngủ). Dựa trên cách đánh giá này, olanzapine và quetiapine là thuốc ưa thích để điều trị ban đầu tình trạng kích động, bạo lực, lo âu cao độ. Tuy vậy, vẫn chấp nhận điều trị kết hợp SDA với thuốc DRA hoặc benzodiazepine trong vài tuần đầu điều trị. Lorazepam có thể dùng liều 1 – 2mg uống hoặc tiêm bắp để điều trị kích động. Khi có hiệu quả, nên giảm liều dần lorazepam. Với bệnh nhân kháng trị, có thể cần đến 6 tháng để đánh giá cải thiện lâm sàng khi dùng SDA.
Việc sử dụng SDA nên bắt đầu bằng liều thấp, tăng dần liều để đạt liều điều trị. Việc tăng dần liều là cần thiết để đánh giá những tác dụng phụ có thể có. Nếu ngưng thuốc trên 36 giờ, nên dùng trở lại bằng liều ban đầu (và tăng dần). Khi quyết định ngưng dùng olanzapine hoặc clozapine, nên giảm liều từ từ (nếu có thể) để tránh triệu chứng cholinergic dội ngược, như toát mồ hôi, đỏ bừng, tiêu chảy, tăng động.
Khi muốn dùng SDA, nên giải thích cho bệnh nhân và thân nhân về những nguy cơ và lợi ích của SDA. Khi dùng clozapine, nên lập bảng thỏa thuận với bệnh nhân.
Khi tìm hiểu bệnh sử, cần tìm hiểu các yếu tố: bệnh lý huyết học, động kinh, bệnh tim mạch, bệnh lý gan thận và lạm dụng chất. Nếu có bệnh lý gan thận, cần khởi đầu dùng liều thấp. Khám lâm sàng cần kiểm tra huyết áp lúc nằm nghỉ và lúc đứng để sàng lọc tình trạng hạ huyết tư thế. Các xét nghiệm cần thực hiện gồm: ECG, công thức máu, chức năng agn, thận. Nên theo dõi đường huyết, lipid máu và cân nặng theo chu kỳ.
Mặc dù việc đổi từ DRA sang SDA có thể đột ngột nhưng cũng nên giảm dần DRA khi bắt đầu thử nghiệm dần bằng SDA. Clozapine và olanzapine có tác dụng phụ anticholinergic, và khi chuyển từ 1 trong 2 thuốc này bằng một thuốc khác hẳn, cần chú ý đến triệu chứng cholinergic dội ngược. Chuyển đổi từ risperidone sang olanzapine cần thực hiện từ việc giảm dần risperidone trong 3 tuần, và cùng lúc với dùng olanzapine 10mg/ngày. Risperidone, quetiapine, ziprasidone không có tác dụng phụ anticholinergic, nên khi ngưng đột ngột thuốc DRA, clozapine, olanzapine sang 1 trong các thuốc trên có thể gây xuất hiện tình trạng dội ngược cholinergic: tiết nhiều nước bọt, buồn nôn, nôn, tiêu chảy. Có thể giảm nhẹ tình trạng dội ngược này bằng cách tăng nhanh risperidone, quetiapine, ziprasidone kết hợp với một thuốc anticholinergic (và sau đó giảm dần thuốc anticholinergic này). Bất kì việc bắt đầu dùng hoặc ngưng dùng một thuốc SDA nào cũng nên thực hiện từ từ.
Khi BN bị mất bạch cầu hạt khi dùng clozapine, nên đổi sang olanzapine mặc dù dùng olanzapine khi đang bị mất bạch cầu hạt do clozapine có thể làm kéo dài thời gian để hồi phục từ khoảng 3 – 4 ngày đến khoảng 11 – 12 ngày. Để cẩn thận nên đợi tình trạng mất bạch cầu hạt ổn định hoàn toàn rồi mới sử dụng olanzapine.
Sử dụng SDA ở thai phụ chưa được nghiên cứu, nhưng nên biết rằng risperidone gây tăng prolactin (có thể tăng gấp 3 – 4 lần so với bình thường). Và bởi vì thuốc SDA có thể được tiết qua sữa nên không được dùng cho phụ nữ đang cho con bú.
(Lưu ý: Việc đáp ứng với các liệu trình điều trị, máy, thiết bị trợ giúp là khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người !
Những thông tin y học trên website chỉ mang tính tham khảo, bạn không được tự ý áp dụng nếu chưa được sự chỉ dẫn của thầy thuốc !)
Công ty Cổ phân TSun Việt Nam
[DoctorHome DH14] Máy trị liệu đa năng DoctorHome DH-14 (tiêu chuẩn)
Máy vật lý trị liệu Bộ Quốc phòng
