Chẩn đoán cận lâm sàng
Hình ảnh sụn chêm
TÓM TẮT
Khi đưa ra cách điều trị tổn thương sụn chêm, cần phải đánh giá hình ảnh cả trước và sau phẫu thuật. Lý tưởng là, một khảo sát hình ảnh phải mô tả được chính xác sụn chêm và bất kỳ một tổn thuơng sụn chêm để có thể chọn lựa phương pháp điều trị tốt nhất. Phải có khả năng mô tả vùng được điều trị, đánh giá chính xác việc theo dõi điều trị và phân biệt các dấu hiệu liên quan với điều trị với các tổn thương tái phát. Hiện nay, MRI là một khảo sát hình ảnh chọn lựa để đánh giá sụn chêm ban đầu, sụn chêm đã phẫu thuật và sụn chêm ghép. Trong tất cả các trường hợp này, MRI không tiêm thuốc tương phản bộc lộ chính xác sụn chêm và các tổn thuơng có thể có. Chỉ ở những bệnh nhân có khâu sụn chêm có thể thực hiện thêm MRI có tiêm thuốc tương phản từ nội khớp. Chụp CT tiêm cản quang nội khớp có độ chính xác tương tự như MRI để phát hiện tổn thương sụn chêm và nó đặc biệt có giá trị để đánh giá tổn thương sụn chêm có thiết bị kim loại chỉnh hình. Tuy nhiên đó là một kỹ thuật xâm phạm dùng bức xạ ion hoá.
GIẢI PHẪU, CẤU TẠO VÀ CẤU TRÚC MẠCH MÁU CỦA SỤN CHÊM
Về đại thể, sụn chêm là cấu trúc sụn xơ, bán nguyệt, hình chêm nằm giữa lồi cầu xương đùi và mâm chày. Bề mặt trên lõm theo đường cong của lồi cầu xương đùi. Mặt duới của cả hai sụn chêm dẹt và bao phủ trung bình ở 60% mâm chày ở sụn chêm trong và 80% mâm chày ở sụn chêm ngoài. Sụn chêm trong hình chữ C trong khi đầu trước và đầu sau sụn chêm ngoài ở gân nhau hơn, tạo ra hình tròn hơn. Sụn chêm trong có đường kính trước sau lớn hơn sụn chêm ngoài, và sừng trước khá nhỏ hơn sừng sau. Ở sụn chêm ngoài, cả hai sừng có diện tích cắt ngang tương tự. Cả hai sụn chêm kết nối chặt chẽ với bao khớp dọc theo bờ ngoài. Sụn chêm trong bám với mâm chày nhờ dây chằng vòng, chạy khắp chiều dài sụn chêm. Mặc dù có sự bám chặt này, cả hai sụn chêm vẫn có khả năng di chuyển trong khi chịu tải và cử động. Sụn chêm ngoài di chuyển khoảng 10mm trong khi gấp và duỗi gối. Sụn chêm trong di lệch không quá 5mm, do chức năng giữ vững quan trọng hơn và bám chặt hơn.
Sụn chêm người bình thường gồm 60- 75% nước, 15-25% collagen và khoảng 0.8% glycosaminoglycan (GAG). Khoảng 90% collagen sụn chêm là collagen type I với type II, III, V và VI chiếm phần còn lại. Phân bố của các type collagen này thay đổi đáng kể theo các vùng khác nhau của sụn chêm. GAG tạo ra proteoglycan và aggrecan (tên rút ngắn của sự kết hợp lớn chondroitin sulphate proteoglycan), có thể chiếm một tỉ lệ phần trăm nhỏ trong lượng sụn chêm nhưng có một nhiệm vụ quan trọng giúp giữ nước trong sụn chêm. Khi một tải trọng truyền qua khắp khớp gối thì ước khoảng 50-60% tải ở khoang trong được chuyền qua khắp sụn chêm trong, trong khi sụn chêm ngoài có thể chiếm 70% tải trọng ở khoang ngoài. Sụn chêm bị kéo dài và đNy ra phía ngoài trong quá trình này. Vì các sợi collagen sụn chêm thường chạy theo hướng tròn, chúng đề kháng với biến dạng này và một phần chính của lực ép bị tiêu hao và chuyển đổi thành ứng suất tiếp tuyến (hoop stress) ở phía ngoại vi sụn chêm. Một lương nhỏ hơn các sợi chạy theo hường toả vòng tìm thấy khắp sụn chêm. Điều này làm cải thịên tính toàn vẹn cấu trúc và giúp ngăn chặn nứt dọc. Thành phần tế bào sụn chêm, mặc dù rất nhỏ, có thể chia thành tế bào sụn xơ, tế bào giống nguyên bào sợi và các tề bào ở vùng nông của sụn chêm. các tế bào sụn xơ là các tế bào hình tròn hoặc hình bầu dục nằm ở trung tâm phần giữa và phần trong của sụn chêm. Chúng được bao bọc bởi các chất căn bản ngoại bào mà bản thân chúng tạo ra và duy trì. các tế bào giống nguyên bào sợi nằm ở phần ngoài sụn chêm và thiếu các chất căn bản quanh tế bào mỏng thường thấy quanh tế bào sụn và cung cấp sự bảo vệ thuỷ động lực. Các tế bào giống nguyên bào sợi có sự kéo dài bào tương, liên kết chúng với các tế bào giống nguyên bào sợi khác ở những vùng khác nhau của sụn chêm, có khả năng duy trì hằng định nội môi không chỉ ngay tại chỗ đó mà còn ở môi trường xa hơn. Các tế bào của vùng nông sụn chêm không có chất căn bản quanh tế bào hoặc chỗ lồi ra của bào tương. Trên mô hình chó, chúng di trú vào các tổn thuơng sụn chêm và được cho là có vai trò trong liền sẹo sụn chêm. Mạch máu sụn chêm thay đổi theo tuổi. Trong tuần thai thứ 22, mạch máu có thể thấy ở 1/3 ngoại vi sụn chêm. Các mạch máu này tăng trưởng cho đến khi hầu hết sụn chêm có mạch máu lúc sinh. vào năm thứ hai, mạch máu rút lui, để lại một viền trung tâm vô mạch. máu cấp cho sụn chêm thông qua các động mạch gối ngoài và gối trong, tạo thành một đám rối mao mạch quanh sụn chêm với các nhánh toả vòng xuyên vào trong sụn chêm. Các nhánh này có thể thấy từ 10 đến 30% phía ngoại vi sụn chêm trong và 10-25% phía ngoại vi sụn chêm ngoài, phong phú ở sừng trước và sừng sau hơn thân sụn chêm. Phần còn lại của sụn chêm ở gối người lớn có nguồn dinh duỡng nhờ sự khuếch tán từ hoạt dịch, giống như phần lớn sụn trong.
CÁC KHẢO SÁT HÌNH ẢNH
1. X quang quy ước
X quang quy ước không đóng vai trò quan trọng trong đánh giá sụn chêm bình thường. Chỉ trong các trường hợp lắng đọng can xi trong sụn chêm như vôi hóa sụn khớp (chondrocalcinosis), mới nhìn thấy được. Tuy nhiên, X quang thường và đặc biệt là hình chụp tư thế đứng thẳng, quan trọng để đánh giá trục khớp. Sự di lệch vẹo ra (valgus) và vẹo vào (varus) sử dụng áp lực bất thường trên sụn chêm trong hoặc ngoài dẫn đến thoái hóa sớm và rách sụn chêm. Điều quan trọng hơn là đánh giá trục khớp truớc phẫu thuật. Trong khớp gối bị sai trục rõ rệt, ở đó sụn khớp thường bị thoái hóa hoàn toàn thì không chỉ định ghép sụn. Các bất thường khác thấy trên X quang thường gợi ý tổn thương sụn chêm là hẹp khe khớp và thoái hóa toàn bộ khớp chày đùi. Khi không có CT hoặc MRI, có thể sử dụng chụp khớp gối tương phản đơn hoặc kép để mô tả bề mặt sụn chêm và phát hiện rách sụn chêm (hình 1). ChNn doán chính xác bằng kỹ thuật này được báo cáo là từ 82% đến 99% đối với sụn chêm trong và từ 68% đến 93% đối với sụn chêm ngoài phụ thuộc vào có kết hợp hay không kết hợp với lâm sàng và chụp cắt lớp. Tuy nhiên chụp khớp đòi hỏi phải có trình độ kỹ thuật cao và kinh nghiệm để đạt được kết quả tin cậy. Vì vậy, chụp khớp mà không chụp thêm CT hoặc MRI ít được sử dụng để đánh giá sụn chêm.
Hình 1. (A) X quang quy ước và (B) chụp khớp CT tái tạo coronal. (A) X quang thường khớp gối sau khi tiêm thuốc cản quang nội khớp thấy rách thân sụn chêm trong (mũi tên). (B) dạng thực sự của rách được đánh giá tốt hơn trên chụp khớp CT sau đó (mũi tên).
2. CT và chụp khớp CT
Chỉ chụp khớp mà không chụp CT mới đây không được xem là thực hành lâm sàng tốt. CT mà không tiêm thuốc nội khớp cũng đã trở thành quá khứ. Để phát hiện rách, cả CT tiêm thuốc nội khớp và MRI đều có độ chính xác như nhau. CT có thuận lợi thêm là mô tả rõ cấu trúc xương và do độ phân giải không gian cao, rách rất nhỏ có thể thấy rõ hơn (hình 2). Khả năng thuận lới khác là CT tiêm thuốc nội khớp cung cấp hình ảnh sụn chêm chính xác, ngay cả sau khi có cấy ghép hoặc thiết bị chỉnh hình trong hoặc quanh khớp. Đặc biệt là đối với CT đa lát cắt. Bất tiện chủ yếu của kỹ thuật này là tia xạ và nguy cơ liên quan với việc tiêm thuốc trực tiếp nội khớp như nhiễm trùng khớp hoặc phản ứng dị ứng với thuốc cản quang iode. Vì nguy cơ này nói chung rất nhỏ, CT tiêm thuốc cản quang nội khớp là một lựa chọn có giá trị ở bệnh nhân có chống chỉ định với MRI hoặc ở bệnh nhân có đặt thiết bị chỉnh hình khớp gối.
Hình 2. (A) CT arthrography, tái tạo sagittal và (B) Sagittal proton-densityweighte image. (A) CT khớp gối trái sau khi tiêm cản quang nội khớp thấy không đều nhẹ ở đỉnh sụn chêm ngoài phía trong (mũi tên). (B) không thấy trên hình MRI (mũi tên).
Hình 3. CT tiêm thuốc cản quang nội khớp, tái tạo coronal. Mặc dù có đặt dụng cụ kim loại để bảo vệ các mảnh vỡ mâm chày, vẫn còn nhìn rõ bờ tự do không đều của sụn chêm.
3. Cộng hưởng từ và chụp khớp cộng hưởng từ (MR arthrography)
MRI là phương pháp tạo ảnh chọn lựa cho sụn chêm. Ở mặt phẳng sagittal, sừng trước và sừng sau sụn chêm là hình tam giác màu đen, các bờ tự do là đỉnh nhọn đối diện với nhau. Sừng sau sụn chêm trong lớn hơn sừng trước. Ở phía ngoài, cả hai sừng có kích thước tương đương nhau.
Chụp khớp MR, trực tiếp hoặc gián tiếp không cho thấy bất kỳ giá trị thêm nào trong hình ảnh tổn thương sụn chêm ở khớp gối chưa phẫu thuật. Thậm chí trong trường hợp sau phẫu thuật, độ chính xác để phát hiện rách còn lại hay tái phát sau khi cắt sụn chêm đã không chứng minh được sự cải thiện đáng kể bằng việc thực hiện chụp khớp MR trực tiếp (bơm thuốc tương phản từ nội khớp) thay vì chụp khớp MRI gián tiếp (bơm thuốc tương phản từ tĩnh mạch) hoặc MRI thường quy. Tuy nhiên, sau khi phục hồi sụn chêm, có thể thực hiện chụp khớp MRI trực tiếp để phát hiện tái rách, vì các dấu hiệu hình ảnh trước và sau khi can thiệp trên MRI thường quy thường giống nhau. Chụp khớp MRI gián tiếp không giúp ích trong trường hợp này vì mô hạt ở chỗ rách đã được khâu cũng thấy bắt thuốc, có thể gây ra các dấu hiệu dương tính giả.
Công ty Cổ phân TSun Việt Nam
[DoctorHome DH14] Máy trị liệu đa năng DoctorHome DH-14 (tiêu chuẩn)
Máy vật lý trị liệu Bộ Quốc phòng
Hình 4. Hình T1W FS. Chụp khớp MRI gián tiếp sau khi tiêm tĩnh mạch Gd, không phân biệt được một cách đáng tin mô sẹo bắt thuốc với tái rách ở sụn chêm đã được khâu. Đường bắt thuốc ở sừng trước sụn chêm ngoài.
(Lưu ý: Việc đáp ứng với các liệu trình điều trị, máy, thiết bị trợ giúp là khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người !
Những thông tin y học trên website chỉ mang tính tham khảo, bạn không được tự ý áp dụng nếu chưa được sự chỉ dẫn của thầy thuốc !)
Công ty Cổ phân TSun Việt Nam
[DoctorHome DH14] Máy trị liệu đa năng DoctorHome DH-14 (tiêu chuẩn)
Máy vật lý trị liệu Bộ Quốc phòng
