Chẩn đoán cận lâm sàng
Hình ảnh phục hồi sụn chêm
1. Khả năng phục hồi của rách
Trên thực tế, chúng tôi đã thấy khoảng 20 đến 25% rách sụn chêm phát hiện trên nội soi được xem là có khả năng phục hồi. Một số tiêu chuNn đã được xem xét để xác định có hay không có rách có thể phục hồi được. Tiêu chuẩn quan trọng nhất là độ vững của rách. Rách sụn chêm được gọi là không vững khi đầu dò trong nội soi cho thấy mảnh rách có thể di lệch để có thể nằm giữa lồi cầu xương đùi và mâm chày. Trên MRI, bất kỳ một rách có mảnh di lệch > 3mm được xem như là không vững. Hơn nữa, rách phức tạp và rách đứng dọc hoàn toàn dài hơn 1cm cũng được xem như không vững. Khâu một đường rách có chiều dài từ 6-10mm là còn bàn cãi. Đường rách ngắn hơn hoặc rách một phần (hình 17) không đòi hỏi phải phục hồi. Điều kiện tiên quyết thứ hai để khâu rách sụn chêm là mảnh phía trong còn nguyên vẹn. Mảnh rách phía trong bị tổn thương nặng hoặc thoái hoá làm khó khâu. Ví trí rách là tiêu chuẩn thứ ba cần xem xét. Chỉ định tốt để khâu là rách ngoại vi đi qua hoặc trong vòng 4mm của chỗ nối bao khớp sụn chêm. Rách trong vòng 2mm từ chỗ nối lành tốt hơn chỗ rách xa hơn. Ở trẻ em và người trẻ, rách trong vòng 50 đế 60% của phía ngoại vi có thể phục hồi được vì 1/3 giữa sụn chêm mạch máu nhiều hơn ở người lớn.
Hình 17. Chụp khớp CT, tái tạo coronal. Rách một phần (mũi tên) ở bề mặt trên sụn chêm trong. Đây được xem như là rách vững, không cần phải khâu.
2. Điều trị bảo tồn, khâu hoặc cắt bỏ
Rách vững hoặc nhỏ ở phía ngoại vi, hoặc “vùng đỏ” của sụn chêm có thể điều trị bảo tồn bằng cách sử dụng nạng và chịu được sức nặng. Điều trị không phẫu thuật có tiên lượng tốt hơn nếu có sưng nhẹ và khởi đầu triệu chứng từ từ 24-48 giờ sau chấn thương. Bệnh nhân có khả năng chịu được sức nặng và bệnh sử trước đây phục hồi nhanh chóng sau một chấn thương tương tự cũng cần xem xét điều trị bảo tồn. Mục tiêu của điều trị bảo tồn trong tuần đầu là làm giảm đau và giảm sưng trong khi gia tăng phạm vi vận động và điều hoà cơ bắp. Tiến hành tăng cường co cơ đẳng cự (tập vận động cơ nhưng không thay đổi chiều dài cơ) kết hợp với kích thích điện có thể ngăn ngừa teo cơ tứ đầu đùi. Dần dần, ở các tuần tiếp theo có thể bắt đầu hoạt động chức năng nhiều hơn. Rách vững ở phần không trung tâm không có mạch của sụn chêm đòi hỏi phải cắt sụn chêm tối thiểu. Thủ thuật này có mục đích loại bỏ mảnh bất thường trong khi vẫn giữ lại sụn chêm có bờ ngoại vi nguyên vẹn. Điều này có tầm quan trọng vì các nghiên cứu sinh cơ học đã cho thấy rằng các sụn chêm bị tổn thương có bờ ngoại vi còn nguyên vẹn vẫn duy trì được chức năng. Mặt trong của sụn chêm bị rách tơi tả có thể dũa hoặc cạo, tạo ra một bề mặt trơn láng để loại trừ các triệu chứng cơ học.
Vì các rách sụn chêm không vững có thể phát triển thêm hoặc dễ di lệch và dẫn đến thoái hoá khớp sớm, cần phải điều trị bằng cách phục hồi hoặc cắt sụn chêm một phần. Nếu thấy không thể phục hồi được, cần phải điều trị bằng cắt sụn chêm một phần, mặc dầu kết hợp khâu và klích thích mạch máu như khoan, mài bao hoạt dịch…là một lựa chọn cho rách ở vùng trắng-đỏ.
3. Ghép sụn chêm
3.1 Chỉ định và chống chỉ định ghép sụn chêm
Mặc dầu chỉ định ghép sụn chêm tiến bộ liên tục như các kết quả thử nghiệm lâm sàng đã xụất bản, y văn hiện nay gợi ý rằng thủ thuật này được chỉ định trong một số tình huống lâm sàng. N hóm đầu tiên cần ghép gồm bệnh nhân < 50 tuổi có cắt sụn chêm toàn phần trước đó, than phiền đau ở khoang được phẫu thuật. Tốt nhất là, khớp gối phải vững, thẳng trục tốt và không có tổn thương sụn khớp hơn độ 3 của hội phục hồi sụn khớp quốc tế (ICRS), đó là, không có khuyết liên quan với xương dưới sụn. Các bệnh nhân có dây chằng chéo trước không hoàn toàn và đã cắt sụn chêm trước đó cũng có lợi từ việc kết hợp phục hồi dây chằng và ghép sụn chêm. Các bệnh nhân trẻ có cắt sụn chêm hoàn toàn phải xem xét đến ghép sụn chêm để ngăn ngừa hoặc làm chậm thoái hoá khớp sớm.
Hiện nay, thoái hoá sụn tiến triển được xem là một chống chỉ định của ghép sụn chêm, mặc dầu ban đầu được đề nghị như là cách để làm trì hoãn việc chỉnh hình khớp gối ở bệnh nhân trẻ có bệnh lý thoái hoá khớp. Khuyết sụn khớp khu trú có thể được điều trị đồng thời. Kém thẳng trục ngang có thể xem xét trong trường hợp sai biệt > 2 độ của sự lệch xoay vào hoặc xoay ra giữa hai chi. Các chống chỉ định khác của ghép sụn chêm gồm béo phì, xương chưa trưởng thành, mất vững khớp gối, bệnh lý bao hoạt dịch viêm khớp và nhiễm trùng khớp trước đó.
3.2 Kỹ thuật
3.2.1 Ghép đồng loài
Thu mảnh ghép thực hiện tốt nhất trong vòng 24 giờ sau khi người cho chết. Trước hết phải bảm đảm bảo quản quàn thể lớn các tế bào sống được ở sụn chêm người cho đề có thể duy trì tính toàn vẹn của các chất ngoại bào và tạo ra sự trả lại nhanh chóng chuyển hoá tế bào bình thường trong sụn chêm. Điều này có thể làm được bằng cách duy trì mảnh ghép ở môi trường nuôi cấy trong 2 tuần trong mật chất thích hợp hoặc bằng cách bảo quản lạnh mảnh ghép ngay sau khi thu được. Cả hai kỹ thuật này đều đắt tiền.
Với việc sử dụng mảnh ghép sống, sự giới hạn thời gian từ lúc lấy đến lúc ghép có thể ngăn ngừa sự trùng hkít chính xác của mảnh ghép và kích thước ở người nhận. Dữ liệu thực hiện ở các mô hình động vật đã chứng tỏ sự phục hồi quần thể tương đối nhanh chóng của mảnh ghép bởi DN A người nhận, vì vậy vấn đề đặt ra là tính cần thiết của sự sống còn tế bào đến sự sống sót của mảnh ghép và kết quả lâm sàng.
Kích thước chính xác của mảnh ghép là quan trọng để làm tối đa sự sống sót và hiệu quả bảo vệ sụn ở khớp gối người nhận. Kích thước thích hợp của sụn chêm không có không thể xác định bằng cách đo sụn chêm ở cùng một khoang của khớp gối đối bên vì mảnh ghép sụn chêm là đặc hiệu theo khoang và theo phía. Nhiều phương pháp hình ảnh đã được sử dụng để dự đoán kích thước sụn chêm, nhưng hầu hết đều ước lượng dưới mức hoặc quá mức. Vì vậy, X quang quy ước kết hợp với kỹ thuật do Pollard và cs đưa ra vẫn còn được sử dụng nhiều nhất. Độ rộng sụn chêm được xác định theo chiều trước sau. Chiều dài sụn chêm được tính bằng cách nhân chiều dài mâm chày trên phim nghiêng với 0.8 cho sụn chêm trong và 0.7 cho sụn chêm ngoài Phương pháp cố định tốt nhất để ghép sụn chêm còn chưa rõ. Cả cố định xương và khâu đã được mô tả trong y văn (hình 18). Trong cả hai phương pháp, đòi hỏ phải buột chặt sừng trước và sừng sau. Bất kỳ một mô sụn chêm còn lại nào của vật chủ đều bị loại bỏ chỉ để lại viền có chức năng đang rỉ máu. Sau đó mảnh ghép đồng loài được khâu với viền này.
Công ty Cổ phân TSun Việt Nam
[DoctorHome DH14] Máy trị liệu đa năng DoctorHome DH-14 (tiêu chuẩn)
Máy vật lý trị liệu Bộ Quốc phòng
Hình 18. (A-D) hình PD. Trong ghép đồng loài qua nội soi này, sừng trước và sừng sau được cố định với các đường khâu dọc theo hai đường hầm nhân tạo được khoan xuyên qua mâm chày (các đầu mũi tên).
3.2.2 Mô tự thân
Ghép gân và các phần của dải mỡ Hoffa đã được đề nghị để tạo dựng ra một sự thay thế cho sụn chêm. Ghép một mầm ghép của gân bánh chè mang lại kết quả hợp lý. Ở cừu, mỡ được ghép đã trở thành cấu trúc giống sụn chêm nhưng sau đó bị phân rã sau một năm. mảnh ghép gân bánh chè đã phát triển mạnh các bó sợi chu vi. Tuy nhiên, đặc điểm sinh cơ học yếo hơ mô sụn chêm bình thường. Ưu điểm chủ yếu của mô ghép tự thân là có sẵn, giá rẻ và thực ra là không có khả năng lây bệnh truyền nhiễm.
3.2.3 Mô nhân tạo
Thay thế sụn chêm dựa vào collagen, acid hyaluronic, polyurethane và các vật liệu khác mới đây đã được giới thiệu trong thực tế lâm sàng. Tính chất cơ học đầu tiên của các giàn đỡ này là kém hơn sụn chêm tự nhiên. Vì vậy, chỉ có thể thực hiện việc ghép này nếu viền ngoại vi của sụn chêm còn nguyên vẹn (hình 19). Mô học của sinh thiết lâm sàng và tiền lâm sàng cho thấy có một sự phục hồi quần thể của giàn đỡ này bởi các tế bào vật chủ và hình thành mô xơ. Theo thời gian, đã diễn ra một sự tái tạo khuôn của mô xơ vào trong mô giống sụn xơ . Điều gì đã xảy ra để cho sự cấy ghép này và tính chất cơ học của chúng vượt qua thời gian còn chưa được xác định.
Hình 19. Hình T2W. Sụn chêm bằng polyurethane (đầu mũi tên) đã được phân với viền còn lại của sụn chêm thật (mũi tên). Ghi nhận tín hiệu cao của mảnh ghép. Tín hiệu này giảm đi theo thời gian nhưng không bao giờ có tín hiệu thấp như sụn chêm thật.
4. Hình ảnh của sụn chêm đã được phục hồi.
4.1 MRI của khớp gối sau nội soi khớp
Khi có bất kỳ một sự sử dụng dụng cụ nào trong cơ thể, đường đi của nội soi khớp có thể được ghi nhận trên MRI do sự hiện diện của artifact kim loại gây ra bởi các mảnh kim loại vi thể hoặc các mảnh vỡ khác dọc theo đường đặt dụng cụ. Trên hình spin echo và FSE, các mảnh nảy gây ra nhiều vùng mất tín hiệu rất nhỏ . Tuy nhiên vì hình ảnh GRE nhạy hơn nhiều với sự khác biệt về tính nhạy từ, artifact này có thể rõ hơn nhiều trên các hình này. Có thể gặp sẹo xơ dọc theo đường đi của nội soi và có thể thấy là những vùng dạng đường, tín hiệu tương đối thấp trên tất cả các chuỗi xung. Đặc biệt điều này thường rõ ở vùng dải mỡ Hoffa, ở đó đường tín hiệu thấp sẽ được bao quanh bởi mỡ tín hiệu cao, nhất là trên hình T1W. Tuy nhiên, trong vài tháng đầu sau phẫu thuật, mô hạt sớm sẽ nhìn thấy là dải tín hiệu cao trên hình T2W. Tụ thanh dịch hoặc dịch sau phẫu thuật ở đường đi nội soi sau
phẫu thuật khá mới. Dày xơ hoặc khuyết khu trú có thể còn lại ở mạc giữa bánh chè khi dụng cụ nội soi đã được chọc vào đó. Phụ thuộc vào các điểm vào phẫu thuật, có thể gạp dày gân bánh chè, nếu phẫu thuật viên quyết định điểm vào ở trung tâm là cần thiết trong khi phẫu thuật. Các mảnh kim loại rất nhỏ cũng có thể nhúng vào trong sụn khớp gối, đặc biệt là ở vùng sau của lồi cầu xương đùi. Điều này có thể trở nên nhiều hơn theo sự can thiếp lâu hơn và phức tạp hơn.
4.2 MRI của sụn chêm đã phẫu thuật
Ngược với sụn chêm chưa phẫu thuật. Hình thái và tín hiệu của phần sụn chêm còn lại sau khi cắt bán phần có thể khá khác nhau và khó đánh giá. Vì vậy, tiêu chuẩn để đánh giá tín hiệu sụn chêm ở sụn chêm nguyên thuỷ gồm các vùng tăng tín hiệu trong sụn chêm (trên hình TE ngắn) lan tới bề mặt khớp và bất thường hình thái sụn chêm là không phải luôn đáng tín. Các sụn chêm sau khi cắt bỏ tối thiểu (<25%) có thể đánh giá được chính xác bằng các dùng tiêu chuẩn MRI chuẩn để chẩn đoán rách sụn chêm nguyên phát.
Khi loại bỏ > 75 % chiều dài sụn chêm, thường thấy tăng tín hiệu lan toả ở phần sụn chêm còn lại. Ở nhóm trung gian, ở đó 25-75% sụn chêm bị cắt , tín hiệu lan đến bề mặt khớp ủa sụn chêm được cắt bỏ một phần hoặc phục hồi trên các chuỗi xung MRI TE ngắn không phải là dấu chỉ điểm chính xác của rách sụn chêm tái phát . N ếu thay đổi tín hiệu độ 2 (vùng tăng tín hiệu đường ngang, không tiếp xúc mặt khớp) tồn tại trong sụn chêm trước khi cắt sụn chêm bán phần, thì tín hiệu cao này có thể chuyển thành tín hiệu độ 3 rõ rệt (vùng tăng tín hiệu tiếp xúc với mặt khớp) do sự cắt bỏ mô sụn chêm bình thường xung quanh. Trên MRI, các vùng thoái hoá nhầy này có thể đọc nhầm là rách tái phát. Tuy nhiên, một vùng vẫn còn tăng tín hiệu lan đến mặt khớp có thể thấy trên hình TE ngắn sau khi phục hồi sụn chêm mà không có rách tái phát là hiện diện trong nội soi khớp lần thứ hai.
Vì vậy các vùng rách trước đó, dù đã được điều trị bảo tồn hay phẫu thụât phục hồi sẽ tiếp tục thấy tăng tín hiệu trên hình PD. Các dấu hiệu đặc hiệu của sụn chêm bị rách lại sau khi phục hồi sụn chêm tưong tự như sụn chêm bị rách lại sau khi cắt sụn chêm bán phần. Các dấu hiệu tín hiệu cao của dịch khớp lan vào khe nứt trong phần sụn chêm còn lại trên hình T2W (hình 20) hoặc của mảnh sụn chêm di lệch là đặc hiệu nhưng không là dấu hiệu nhạy của rách lại sụn chêm. Bất thường tín hiệu ở vị trí xa với vị trí phục hồi cũng liên quan với rách. Không đều rõ rệt với bất thường giống như bước chân (steplike), các thay đổi đột ngột về đường bờ, phân mảnh sụn chêm và mảnh sụn chêm rời cũng là những dấu hiệu hữu ích gợi ý rách sụn chêm mới vì chúng không phải là hình ảnh bình thường để lại do bác sĩ nội soi khớp.
Hình 20. Hình PD và T2W. (A) sau khi khâu, sẹo còn lại tăng tín hiệu so với tín hiệu sụn chêm độ 3 (mũi tên). (B) dịch khớp đi vào lan xuống dưới chứng tỏ rách còn lại hoặc tái phát (đầu mũi tên).
4.3 MRI của sụn chêm ghép.
MRI là tiêu chuẩn vàng cho hình ảnh không xâm lấn của mảnh ghép sụn chêm đồng loài. So sánh giữa các dấu hiệu MRI và nội soi khớp lần thứ hai cho thấy MRI là phương tiện chỉ báo chính xác về tình trạng mảnh ghép sụn chêm đối với vị trí của nó trong khớp chày đùi, chỗ bám bao khớp, phát hiện các vùng thoái hoá sụn chêm ghép và tình trạng của sụn khớp kế
cận. Ở mức độ nào đó, thoát vị thân sụn chêm là dấu hiệu thường gặp sau khi ghép sụn chêm đồng loài, gặp ở 46-72% bệnh nhân. Sự di lệch này có thể ở mức di lệch sang bên nhẹ đến lệch vị thực sự với sự di lệch của phần mảnh ghép vào rãnh ngoại vi (hình 21). Theo một số tác giả, thoát vị được xem là dấu hiệu thoái hoá khớp sau đó. Tuy nhiên, Verdonk và cs. không thấy khác biệt có ý nghĩa thông kê về việc tiến triển của thoaá hoá sụn giữa nhóm thoát vị và không thoát vị qua thời gian hơn 10 năm. Tốt nhất là sụn chêm ghép phải có tín hiệu như sụn chêm thật. Tuy nhiên, các vùng tăng tín hiệu khu trú hoặc toàn bộ, đưuọc phân loại là thay đổi tín hiệu độ 3, thường thấy ở mảnh ghép đồng loài. Các thay đổi tín hiệu này có thể xuất hiện trong thời gian ngắn sau phẫu thuật và sau đó không thay đổi hoặc có thể thấy tiến triển. Trường hợp sau thuờng gặp ở khoang ngoài. Vì các thay đổi tín hiệu thấy được trong sụn chêm ghép đụơc mô tả là hình ảnh mảng xám không đồng nhất, nên Verdonk và cs đã đặt ra giả thuyết là các thay đổi tín hiệu này không phải rách mà là các thay đổi về hàm lượng nước và các thành phần chất căn bản ngoại bào. Tăng tín hiệu cũng được ghi nhận ở chỗ bám bao khớp ngoại vi và tương ứng với mô học là mô sẹo với sự phát triển tế bào bên trong và tái phân bố mạch máu phía ngoại vi sụn chêm. Tuy nhiên, thường gặp hơn là chiều dài toàn bộ của chỗ nối bao khớp sụn chêm bị xoá mờ bởi nhiều artifact kim loại nhỏ do thao tác phẫu thuật (hình 22). Đây có thể là đặc điểm nổi bật và luôn hiện diện ở một mức độ nào đó và cho phép bác sĩ X quang nhận ra sụn chêm này là sụn chêm ghép đồng loài, ngay cả khi hình dáng, vị trí và tín hiệu bình thường. Một biến chứng hiếm gặp đã được báo cáo là bong mảnh ghép khỏi bao khớp gây rách kiểu quai xách hoặc rách kiểu nắp túi. Thường gặp hơn là không đều nhẹ bờ tự do của sụn chêm ghép.
Hình 21. Hình PD FS. Di lệch ra ngoài trong trường hợp này kế hợp với dịch chuyển lên trên nhẹ của thân sụn chêm là dấu hiệu thường gặp trong ghép sụn chêm đồng loài.
Hình 22. Hình T2W GRE. Nhiều artifact kim loại ở chỗ nối bao khớp-sụn chêm là đặc điểm nổi bật ở mảnh ghép sụn chêm đồng loài, giúp phân biệt mảng hép sụn chêm nhìn có vẻ bình thường khác với sụn chêm nguyên thuỷ.
5. MRI của sụn chêm nhân tạo
Chỉ có một va báo cáo đã được đăng về các dấu hiệu hình ảnh của ghép sụn chêm nhân tạo trên in vivo và còn quá it các tác giả báo cáo về kết quả lâu dài. Trong tất cả các trường hợp, tín hiệu ban đầu của sụn chêm nhân tạo cao hơn rõ rệt so với sụn chêm bình thường trên hình T2W và cao vừa trên hình T1W do lượng nước cao và không có các vi cấu trúc xơ (hình 23). Các báo cáo đã gợi ý rằng tín hiệu cao này giảm theo thời gian nhưng không bao giờ đạt đụơc tín hiệu thấp như sụn chêm bình thường. Sự co kéo hoặc mất mô đã được báo cáo ở sụn chêm collagen. Một báo cáo ban đầu về sụn chêm làm bằng polyorethane không đề cập đến sự co kéo nhưng đề cập đến hình thái khuyết khu trú ở sừng sau.
Hình 23. Hình PD FS. Sụn chêm bằng công nghệ sinh học, ở trong trường hợp này là sụn chêm collagen, có tín hiệu cao trên T2W do lưuọng nước cao của chất liệu. Thường thấy thể tích thân sụn chêm nhỏ trong mảnh ghép sụn chêm collagen do sự co kéo của mảnh ghép.
(Lưu ý: Việc đáp ứng với các liệu trình điều trị, máy, thiết bị trợ giúp là khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người !
Những thông tin y học trên website chỉ mang tính tham khảo, bạn không được tự ý áp dụng nếu chưa được sự chỉ dẫn của thầy thuốc !)
Công ty Cổ phân TSun Việt Nam
[DoctorHome DH14] Máy trị liệu đa năng DoctorHome DH-14 (tiêu chuẩn)
Máy vật lý trị liệu Bộ Quốc phòng
