Thấp khớp cấp

3.2. Các xét nghiệm chẩn đoán

3.2.1. Các dấu hiệu là bằng chứng của nhiễm liên cầu nhóm A (GAS):

  • Có thể xác định thông qua ngoáy họng tìm thấy liên cầu (nuôi cấy hoặc xét nghiệm kháng nguyên nhanh) hoặc các phản ứng huyết thanh thấy tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu.
  • Xét nghiệm ASLO (AntiStreptoLysin O) là một phản ứng thông dụng hiện nay. Sự tăng nồng độ ASLO trên 2 lần so với chứng (khoảng trên 310 đơn vị Todd) có giá trị xác định dấu hiệu nhiễm GAS. Tuy nhiên ASLO còn có thể tăng trong một số bệnh lý khác như­: viêm đa khớp, bệnh Takayasu, Schoenlein-Henoch, hoặc thậm chí ở một số trẻ bình thường.
  • Để xác định bằng chứng nhiễm GAS trước đó có thể dùng xét nghiệm ASLO nhắc lại nhiều lần hoặc một số kháng thể khác như: anti-DNAase B; anti-hydaluronidase; anti-streptokinase; anti-ADNase…
  • Hiện nay có một số que thử nhanh có sẵn để thử với một số kháng thể kháng GAS, như­ng độ chính xác không cao và có ý nghĩa tham khảo.

3.2.2. Sinh thiết:

  • Sinh thiết cơ tim có thể cho thấy hình ảnh hạt Aschoff, là hình ảnh hạt thâm nhiễm gặp trong thấp khớp cấp. Hạt này gặp ở khoảng 30% số bệnh nhân có các đợt thấp tái phái và thường thấy ở vách liên thất, thành thất, tiểu nhĩ.
  • Các hình ảnh tế bào học còn cho thấy hình ảnh viêm nội mạc tim với đặc trưng là phù và thâm nhiễm tổ chức màng van tim.
  • Sinh thiết cơ tim không có ích trong giai đoạn cấp của thấp khớp cấp, nó chỉ nên chỉ định và có giá trị phân biệt khi thấp khớp cấp tái phát và khó phân biệt với các bệnh thấp khớp mạn khác.

3.2.3. Một số xét nghiệm máu khác:

  • Tăng bạch cầu, thiếu máu nhược sắc/bình sắc.
  • Tốc độ máu lắng tăng và protein C phản ứng tăng.

3.2.4. X quang tim phổi:

Thường thì không có biến đổi gì đặc biệt trong thấp khớp cấp. Một số trường hợp có thể thấy hình tim to, rốn phổi đậm hoặc phù phổi.

3.2.5. Điện tâm đồ:

  • Thường hay thấy hình ảnh nhịp nhanh xoang, có khi PR kéo dài (bloc nhĩ thất cấp I).
  • Một số trường hợp có thể thấy QT kéo dài.
  • Khi bị viêm màng ngoài tim có thể thấy hình ảnh điện thế ngoại vi thấp và biến đổi đoạn ST.

3.2.6. Siêu âm Doppler tim:

  • Có thể giúp đánh giá chức năng tim.
  • Hình ảnh hở van tim ngay cả khi không nghe thấy được trên lâm sàng.
  • Có thể thấy tổn thương van hai lá và van động mạch chủ. Giai đoạn sau có thể thấy hình ảnh van dày lên, vôi hoá cùng các tổ chức dưới van.

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh

Cho đến nay, thế giới đã thống nhất dùng tiêu chuẩn Jones được điều chỉnh năm 1992 (Bảng 11-1). Chẩn đoán xác định thấp khớp cấp khi có bằng chứng của nhiễm liên cầu A đường hô hấp (biểu hiện lâm sàng của viêm đường hô hấp trên và/hoặc làm phản ứng ASLO dương tính và/hoặc cấy dịch họng tìm thấy liên cầu), kèm theo có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc có 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ.

Bảng 11-1. Tiêu chuẩn Jones đư­ợc điều chỉnh năm 1992 trong chẩn đoán thấp tim.

Tiêu chuẩn chính

1. Viêm tim
2. Viêm khớp
3. Múa giật của Sydenham
4. Nốt dưới da
5. Hồng ban vòng

Tiêu chuẩn phụ

1. Sốt.
2. Đau khớp
3. Tăng cao protein C-reactive huyết thanh.
4. Tốc độ máu lắng tăng.
5. Đoạn PQ kéo dài trên điện tâm đồ.
Bằng chứng của nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trước đó
1. Cấy dịch ngoáy họng tìm thấy liên cầu hoặc test nhanh kháng nguyên liên cầu dương tính.
2. Tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu trong máu (Phản ứng ASLO > 310 đv Todd).

5. Điều trị

5.1. Điều trị đợt cấp

Một khi đã có chẩn đoán xác định thấp khớp cấp thì các biện pháp sau là cần thiết:

– Loại bỏ ngay sự nhiễm liên cầu: (xem Bảng 11-3) bằng thuốc kinh điển Benzathine Penicillin G 600.000 đơn vị (đv) tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất cho bệnh nhân dưới 27 kg, và 1,2 triệu đv cho bệnh nhân trên 27 kg, tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicillin thì dùng thay bằng Erythromycine 40mg/kg/ngày, uống chia 2 lần/ngày, trong 10 ngày liên tục.

– Chống viêm khớp: phải được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán.

  • Aspirin: là thuốc được chọn hàng đầu và hiệu quả nhất. Liều thường dùng là 90 – 100 mg/kg/ ngày, chia làm 4-6 lần. Thường dùng kéo dài từ 4-6 tuần tuỳ thuộc vào diễn biến lâm sàng. Có thể giảm liều dần dần sau 2-3 tuần. Nếu sau khi dùng Aspirin 24-36 giờ mà không hết viêm khớp thì cần phải nghĩ đến nguyên nhân khác ngoài thấp khớp cấp.
  • Prednisolone được khuyến cáo dùng cho những trường hợp có kèm viêm tim nặng. Liều dùng là 2 mg/kg/ngày chia 4 lần và kéo dài 2-6 tuần. Giảm liều dần trước khi dừng.
  • Một số thuốc giảm viêm chống đau không phải corticoid có thể được dùng thay thế trong một số hoàn cảnh nhất định.

– Điều trị múa giật Sydenham: bao gồm các biện pháp nghỉ ngơi tại giường, tránh các xúc cảm, dùng các biện pháp bảo vệ và có thể dùng một số thuốc như: Phenobarbital, Diazepam, Haloperidol, hoặc steroid. Việc phòng bệnh tiếp tục theo chế độ cũng là biện pháp tránh được tái phát múa giật Sydenham.

– Chế độ nghỉ ngơi trong giai đoạn cấp là rất quan trọng. Đầu tiên là nghỉ tại giường, sau là vận động nhẹ trong nhà rồi vận động nhẹ ngoài trời và trở về bình thường (Bảng 11-2). Chế độ này tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh.

Bảng 11-2. Chế độ nghỉ ngơi đối với bệnh nhân thấp khớp cấp.
Chế độChỉ viêm khớpViêm tim nhẹViêm tim vừaViêm tim nặng
Nghỉ tại giường1 – 2 tuần2 – 3 tuần4 – 6 tuần2 – 4 tháng
Vận động nhẹ trong nhà1 – 2 tuần2 – 3 tuần4 – 6 tuần2 – 3 tháng
Vận  động nhẹ ngoài trời2 tuần2 – 4 tuần1 – 3 tháng2 – 3 tháng
Trở về sinh hoạt bình thườngSau 4 – 6 tuầnSau 6 – 10 tuầnSau 3 – 6 thángThay đổi tuỳ trường hợp

– Điều trị suy tim (nếu có): Nghỉ tại giường, thở ôxy, với suy tim trái cấp cho Morphin, lợi tiểu, trợ tim. Hạn chế ăn mặn, hạn chế uống nhiều nước, có thể dùng lợi tiểu. Digoxin có thể dùng như­ng phải thận trọng vì quả tim của bệnh nhân thấp khớp cấp rất nhạy cảm, nên dùng liều ban đầu chỉ nên bằng nửa liều quy ước.

– Phòng thấp: Vấn đề cực kỳ quan trọng là nhắc nhở bệnh nhân và gia đình sự cần thiết và tôn trọng chế độ phòng thấp khớp cấp cấp hai khi bệnh nhân ra viện.

5.1. Phòng bệnh: (Bảng 11-3)

– Phòng bệnh cấp I:

Một bước cực kỳ quan trọng là loại trừ ngay sự nhiễm liên cầu khuẩn (đã nêu ở trên), hay còn gọi là chế độ phòng thấp cấp I.

Bảng 11-3. Chế độ phòng bệnh cho thấp khớp cấp.
PHÒNG THẤP CẤP I
ThuốcLiềuĐường dùngThời gian
Benzathine Penicillin G600.000 đv (<27kg)
1,2 triệu đv (≥27kg)
Tiêm bắpLiều duy nhất
Hoặc
Penicillin V
250mg x 2-3 lần/ngày (trẻ em)
500mg x 2-3 lần/ngày (ng­ười lớn)
Uống10 ngày
Erythromycin (cho bệnh nhân dị ứng với Penicillin)40 mg/kg/ngàyUống10 ngày
PHÒNG THẤP TIM CẤP II
ThuốcLiều lượngĐường dùngKhoảng cách dùng
Benzathine Penicillin G1,2 triệu đvTiêm bắp3-4 tuần/1 lần
Hoặc
Penicillin V
250 mgUống2 lần/ngày
Sulfadiazine0,5g (<27kg)
1,0g (≥27kg)
Uốnghàng ngày
Erythromycin (cho bệnh nhân dị ứng với Penicillin hoặc Sulfazidine)250 mgUống2 lần/ ngày
  • Cần thiết phải điều trị thật sớm nếu có thể.
  • Penicillin là thuốc lựa chọn hàng đầu vì tính hiệu quả và giá rẻ. Nên dùng Benzathine Penicillin G liều duy nhất tiêm bắp (Bảng 11-3). Có thể dùng thay thế bằng uống Penicillin V trong 10 ngày.
  • Các thuốc phổ rộng như Ampicillin không có lợi ích gì hơn so với Penicillin trong điều trị thấp khớp cấp.
  • Với bệnh nhân dị ứng với Penicillin, thay thế bằng Erythromycin uống trong 10 ngày. Có thể dùng Marcrolide mới như Azithromycin để thay thế rất có tác dụng, dùng trong 5 ngày với liều 500 mg trong ngày đầu sau đó 250 mg mỗi ngày cho 4 ngày tiếp theo.
  • Có thể thay thế bằng chế độ khác là dùng Cephalosporin thế hệ I dạng uống (Cephalexin, Cephadroxil), uống trong 10 ngày.

– Phòng bệnh cấp II: Phải bắt đầu ngay khi đã chẩn đoán xác định là thấp khớp cấp.

  • Thuốc dùng được nêu trong Bảng 11-3.
  • Thời gian dùng (Bảng 11-4), nói chung phụ thuộc vào từng cá thể bệnh nhân.
  • Nói chung nên dùng đường tiêm. Chỉ nên dùng đ­ường uống cho các trường hợp ít có nguy cơ tái phát thấp khớp cấp hoặc vì điều kiện không thể tiêm phòng được, vì tỷ lệ tái phát thấp khớp cấp ở bệnh nhân dùng đường uống cao hơn đường tiêm nhiều.
Bảng 11-4. Thời gian tiến hành của phòng thấp cấp II.
Tình trạng bệnhThời gian kéo dài
Thấp tim có viêm cơ tim và để lại di chứng bệnh van tim.Kéo dài ít nhất 10 năm và ít nhất phải đến 40 tuổi. Có thể tiêm rất lâu dài (nên áp dụng).
Thấp tim có viêm tim nhưng chưa để lại di chứng bệnh van tim.10 năm hoặc đến tuổi trưởng thành, một số trường hợp kéo dài hơn.
Thấp tim không có viêm tim.5 năm hoặc đến 21 tuổi, có thể dài hơn tuỳ trường hợp.

Có thể bạn quan tâm

Bài viết của: Phòng khám Cột sống
Phòng khám Cột sống | 589 Hoàng Hoa Thám, Ba Đình, Hà Nội | Phụ trách chuyên môn: BS Mai Trung Dũng | Bác sĩ chuyên khoa cấp II (Đại học y Hà hội - 2015) |Trưởng Khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Quân y 354 |Uỷ viên BCHTW Hội Phục hồi chức năng Việt Nam
1448 bài viết