Chẩn đoán và điều trị Viêm khớp dạng thấp

1. Đại cương

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis – RA) là một bệnh lý khớp tự miễn dịch diễn biến mạn tính với các biểu hiện toàn thân, tại hớp và ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề cần điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để hạn chế tàn phế.

Chẩn đoán và điều trị Viêm khớp dạng thấp

Mã số (theo ICD 10): M.05 Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (+)

M.06 Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (-)

2. Nguyên nhân

Bệnh tự miễn dịch, nguyên nhân chưa rõ.

3. Chẩn đoán

3.1. Chẩn đoán xác định

Theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987: gồm 7 yếu tố sau:

  1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ
  2. Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân.
  3. Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
  4. Viêm khớp đối xứng
  5. Hạt dưới da: Hiếm gặp ở Việt Nam.
  6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính (XN Waaler – Rose hoặc γ – Latex). Hiện nay đã định lượng được yếu tố dạng thấp cho giá trị tin cậy hơn.
  7. Dấu hiệu Xquang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.

Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp (yếu tố 1 – 4) cần có thời gian diễn biến  6 tuần.

Lưu ý: Các dấu hiệu ngoài khớp như teo cơ, viêm mống mắt, nốt dưới da, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu… thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót.

Xét nghiệm cận lâm sàng cần chỉ định

* Các xét nghiệm cơ bản: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP)…, xét nghiệm chức năng gan, thận, Xquang tim phổi, điện tim đồ…

* Các xét nghiệm đặc hiệu (có giá trị chẩn đoán, tiên lượng):

  • Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính trong 60 – 70% bệnh nhân
  • Anti CCP dương tính trong 75 – 80% bệnh nhân
  • Xquang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng)

3.2. Chẩn đoán phân biệt

  • Lupus ban đỏ hệ thống
  • Viêm hóa khớp
  • Viêm khớp trong bệnh gút mạn tính
  • Viêm cột sống dính khớp
  • Viêm khớp vảy nến…

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc:

Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên

4.2. Điều trị cụ thể

Điều trị triệu chứng: Nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, tăng vận động (thuốc không thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh).

Các thuốc kháng viêm không steroid (CVKS – NSAIDs)

* Chỉ định liều thấp nhất có hiệu quả. Nên dùng thuốc ức chế chọn lọc hoặc ức chế ưu thế COX2 (vì thường phải sử dụng kéo dài).

+ Celecoxib: 200 – 400mg mỗi ngày

+ Meloxicam: 15mg ngày chích hoặc uống một lần

+ Etoricoxib: 30 – 90mg: ngày uống một lần

* Hoặc Diclofenac: uống hoặc tiêm bắp: 75mg x 1 lần/ngày trong 3 – 7 ngày. Sau đó uống 50mg x 2 lần/ngày trong 4 – 6 tuần.

* Hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương)

Lưu ý: Khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có tác dụng không mong muốn của thuốc CVKS (NSAIDs) (bệnh nhân già yếu, tiền căn bị bệnh lý dạ dày…) hoặc điều trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton.

Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)

* Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực. Chỉ định khi có đợt tiến triển (tiêu chuẩn đợt tiến triển xem ở phần phụ lục).

+ Thể vừa: 16 – 32mg Methylprednison (hoặc tương đương), uống hàng ngày vào 8 giờ sáng, lúc no.

+ Thể nặng: 40mg Methylprednison TM mỗi ngày

Giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (<5mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngưng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 6 – 8 tuần).

+ Thể tiến triển cấp, nặng, đe dọa tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp nặng): bắt đầu 500 – 1.000mg Methylprednisolone truyền TM trong 30 – 45 phút/ngày, điều trị 3 ngày liên tục. Sau đó chuyển về liều thông thường. Lặp lại mỗi tháng một liệu trình nếu cần.

* Sử dụng dài hạn (khi cần, thường ở những bệnh nhân phụ thuộc corticoid hoặc có suy thượng thận do dùng corticoid kéo dài): bắt đầu ở liều uống: 20mg hàng ngày, vào 8 giờ sáng. Giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (< 5mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngưng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 6 – 8 tuần).

4.3. Điều trị cơ bản

Có thể thay đổi được diễn tiến tự nhiên của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng (tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP)… xét nghiệm chức năng gan, thận) mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng trong suốt thời gian điều trị.

* Thể mới mắc và thể thông thường: Sử dụng phác đồ điều trị cơ bản kinh điển

+ Methotrexat (MTX) khởi đầu 10mg một lần mỗi tuần. Tùy theo đáp ứng mà duy trì liều cao hoặc thấp hơn (5 – 15mg) mỗi tuần (liều tối đa là 20mg/tuần) và không giảm liều thấp hơn 5mg.

+ Hoặc Sulfasalazine – salazopyrin (SSZ) khởi đầu 500mg/ngày, tăng mỗi 500mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1000mg x 2 lần mỗi ngày.

+ Hoặc Hydroxychloroquine (HCQ): 200 – 400mg hàng ngày (chỉ có thể nhẹ).

+ Hoặc mycophenolate mofetil (cellcept): viên 250mg hoặc 500mg, ngày uống 1000 mg – 2000mg.

+ Hoặc Cyclosporin A: 50 – 100mg/ngày

+ Kết hợp hai loại: Methotrexat với thuốc chống sốt rét tổng hợp (Hydroxychloroquine) hoặc Sulfasalazine – salazopyrin.

* Thể nặng, kháng trị với các phác đồ điều trị cơ bản kinh điển nên viết: kết hợp với các tác nhân sinh học

+ Kết hợp Methotrexat và kháng lympho B (Rituximab – Mabthera).

+ Kết hợp Methotrexat và kháng TNF alpha khi thất bại với điều trị bằng kháng lympho B.

Methotrexate 15mg mỗi tuần + etanercept (Enbret) 25 – 50mg tiêm dưới da 2 lần mỗi tuần.

hoặc Methotrexat 15mg mỗi tuần + infliximab (Remicade) TTM 2 – 3mg/kg mỗi 4 – 8 tuần.

hoặc Methotrexat 15mg mỗi tuần + adamumad (Humera) 40mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần.

4.4. Các điều trị phối hợp khác

* Các biện pháp hỗ trợ

+ Tập luyện, hướng dẫn vận động chống dính. Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp. Khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng các chức năng sinh lý của khớp.

+ Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định).

* Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo

+ Viêm, loét dạ dày tá tràng: cần chủ động phát hiện vì trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.

+ Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng ức chế bơm proton, kèm thuốc điều trị Helicobacter Pylori (nếu có nhiễm khuẩn HP).

+ Phòng ngừa và điều trị loãng xương (nếu có). Khi sử dụng corticoid bất cứ liều nào trên 01 tháng, cần chỉ định: calcium, vitamin D, bisphosphonates nhằm dự phòng loãng xương. Khi đã có loãng xương, tùy theo mức độ loãng xương, tuổi, giới và điều kiện cụ thể của bệnh nhân mà lựa chọn các thuốc phù hợp.

+ Thiếu máu: acid folic, vitamn B12…

5. Theo dõi và tiên lượng

* Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị.

* Xét nghiệm định kỳ: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó có thể mỗi 3 tháng tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.

*Xét nghiệm máu đột xuất, chụp X quang phổi… khi cần, tùy theo diễn biến của bệnh.

*Sinh thiết gan khi có nghi ngờ tổn thương gan (enzym gan tăng > 3 lần trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp). Trường hợp enzyme gan tăng gấp đôi bình thường nên ngừng methotrexat.

* Tiên lượng nặng khi: tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp RE, và/hoặc Anti-CCP (+) tỷ giá cao, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+).

 

PGS.TS.BS. Lê Anh Thư 
Khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy