Giảm đau sau phẫu thuật

I. ĐẠI CƯƠNG

– Đau sau mổ là một phản ứng sinh bệnh lý phức tạp do nhiều nguyên nhân khác nhau (như tổn thương mô, do giãn các tạng hoặc do bệnh lý ung thư), thường biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu bất thường của hệ thần kinh tự động, tình trạng rối loạn tinh thần hoặc thay đổi tính nết của bệnh nhân.

– Mức độ đau sau mổ luôn phụ thuộc vào tính chất và mức độ phẫu thuật, phương pháp vô cảm đã thực hiện, ngoài ra còn liên quan đến tâm sinh lý mà trong đó các yếu tố văn hóa và xã hội cũng có vai trò của nó. Để giảm đau sau mổ tốt cần tính đến những yếu tố này.

– Đau sau mổ làm hạn chế vận động của bệnh nhân, tăng nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng tới việc chăm sóc vết thương và tập phục hồi chức năng.

– Giảm đau sau mổ là một biện pháp điều trị không những đem lại cảm giác dễ chịu về thể xác cũng như tinh thần, giúp bệnh nhân lấy lại cân bằng tâm – sinh lý, mà còn có ý nghĩa nâng cao chất lượng điều trị (chóng lành vết thương, giảm nguy cơ bội nhiễm vết thương sau mổ, vận động sớm, giảm nguy cơ tắc mạch, rút ngắn thời gian nằm viện…) ngoài ra giảm đau là vấn đề còn mang ý nghĩa về khía cạnh nhân đạo.

– Giảm đau tốt bệnh nhân phục hồi lại sức khoẻ sớm, có thể tự chăm sóc.

– Giảm đau tốt sau mổ giúp tập phục hồi chức năng sớm.

– Giảm đau tốt có thể tránh diễn tiến thành đau mạn tính.

II. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU SAU PHẪU THUẬT

– Mức độ đau thay đổi theo vị trí phẫu thuật: Phẫu thuật ngực và bụng trên > phẫu thuật bụng dưới > Phẫu thuật ngoại biên và phẫu thuật bề mặt

– Mức độ đau thay đổi theo bệnh nhân: có 15% bệnh nhân không đau hoặc đau rất ít, có 15% bệnh nhân đau nhiều, các điều trị giảm đau thường áp dụng không đủ giảm đau trong trường hợp này.

– Diễn tiến đau:

  • Đau sau mổ với mức độ giảm dần
  • Phẫu thuật ngực (4 ngày)> bụng trên (3ngày) > phẫu thuật bụng dưới (2ngày) > phẫu thuật ngoại biên và phẫu thuật bề mặt (1ngày).

1. Dùng thước EVA (Echelle visuelle Analogue)

– Đây là thước có hai mặt chiều dài 10cm, được đóng kín ở hai đầu.

Giảm đau sau phẫu thuật

Thước đánh giá mức độ đau theo cảm nhận tăng hoặc giảm dần
  • Một mặt không có số: một đầu ghi “đau không chị nỗi”, một đầu “không đau”.
  • Trên thước có con trỏ có thể di chuyển được để chỉ mức độ đau bệnh nhân cảm nhận được.
  • Một mặt có chia vạch từ 0 đến 100, đầu 0 tương ứng với “không đau” ở mặt kia, đầu 100 tương ứng với mặt kia “đau không chị nỗi”. Khi bệnh nhân di chuyển con trỏ không biết số ở mặt kia.

– Đây là dụng cụ đơn giản nhất được dùng để đánh giá mức độ đau. Dùng thuốc giảm đau khi giá trị này lớn hơn hoặc bằng 30.

2. Dùng thang điểm số

Bệnh nhân nêu một số tương ứng với mức độ đau mà họ cảm nhận, số này từ 0 đến 100. Số 0 bệnh nhân không đau, số 100 bệnh nhân đau không chịu nổi.

Giảm đau sau phẫu thuật

Thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm số

3. Thang chia mức độ

  • Mức 0: Không đau
  • Mức 1: Đau mức độ ít
  • Mức 2: Đau mức trung bình
  • Mức 3: Đau nhiều

III. KỸ THUẬT GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT

Lựa chọn kỹ thuật giảm đau tùy thuộc vào mức độ do phẫu thuật gây ra, vị trí của cảm giác đau này, đau khi nghỉ ngơi hay đau khi vận động. Lựa chọn một kỹ thuật giảm đau sau mổ phải tính đến điều kiện tổ chức thực hiện tại phòng chăm sóc sau mổ. Đặc biệt là nhân viên phải được huấn luyện kỹ và đủ về số lượng để đảm bảo theo dõi hiệu quả điều trị và phát hiện sớm các tác dụng không mong muốn, các biến chứng.

1. Đường uống

Sau mổ thuốc dùng đường này thường dùng là thuốc giảm đau không thuộc họ morphine. Ưu tiên sử dụng thuốc dùng đường này khi phục hồi nuh động ruột, thường sử dụng cho phẫu thuật bệnh nhân về trong ngày.

– Paracetamol có các biệt dược khác nhau trên thị trường: dạng chỉ có paracetamol (Dafalgan, Efferalgan), ở dạng kết hợp với morphine tác dụng yếu như
codeine (Dafalgan codeine, Efferalgan codeine, Panadol codeine), ở dạng kết hợp với dextropropoxyphène (Di-Antalvic).

– Kháng viêm không steroid (NSAID): sử dụng có có hiệu quả đáng kể hơn paracetamol ở một số phẫu thuật: Phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật miệng, phẫu thuật ở xương khớp, phẫu thuật sản khoa. Tuy nhiên những thuốc này có các tác dụng giảm đau mạnh nhưng kèm theo các tác dụng phụ.

– Paracetamol và NSAID có thể kết hợp với nhau để giảm đau sau mổ.

– Morphine đường uống giải phóng chậm sử dụng sau mổ là không lô-rít vì nhu cầu morphine của từng bệnh nhân khác nhau đôi khi nguy hiểm do làm chậm rỗng dạ dày.

Dùng thuốc đường uống sau giai đoạn điều trị đau cấp (chuyển về khoa ngoại).

2. Dùng thuốc ngoài đường uống

Cần phân biệt:

– Đường tĩnh mạch: là đường dùng các thuốc giảm đau không thuộc họ morphine và morphine dùng theo kỹ thuật giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCA: Patient Controlled Analgesia).

– Đường dưới da: các thuốc thuộc họ morphine.

– Đường tiêm bắp: nên bỏ vì gây đau khi tiêm và gây khối máu tụ sau tiêm do dùng thuốc chống đông sau mổ.

2.1. Thuốc giảm đau không thuộc họ morphine

Paracetamol và NSAID được sử dụng đường tĩnh mạch trong các trường hợp đau mức độ nhẹ đến trung bình hoặc kết hợp với morphine trong các trường hợp đau nhiều. Với sự kết hợp này cho phép làm giảm liều của thuốc thuộc họ morphine nên giảm tác dụng không mong muốn.

– Paracetamol: Liều của paracetamol 15mg/kg/6giờ tổng liều không quá 4g/24giờ, liều thứ nhất và liều thứ hai có thể cách nhau 4giờ.

– Kháng viêm không steroid (NSAID):

  • Diclofenac (Voltaren): liều 3mg/kg/24giờ chia 2 lần.
  • Kétoprofène (Profenid): 50mg mỗi 6giờ.

NSAID có thể gây nên các tác dụng không mong muốn nên hạn chế sử dụngj đường tiêm trong một thời gian dài. Ở hậu phẫu được khuyên dùng NSAID trong vòng 48giờ và tránh dùng cho những bệnh nhân: Bênh lý dạ dày tá tràng, rối loạn đông máu, đang điều trị chống đông, suy thận, giảm thể tích tuần hoàn, suy tim, bệnh nhân lớn tuổi, đang dùng các thuốc ức chế men chuyển, bệnh nhân dị ứng với NSAID.

2.2. Thuốc thuộc họ morphine

Đây là loại thuốc được dùng cho các phẫu thuật được biết có mức độ đau nhiều. Morphine là thuốc thường được lựa chọn. Hai kỹ thuật được sử dụng sau mổ hiện nay giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) hoặc tiêm ngắt quảng tĩnh mạch, dưới da.

– Dùng đường tĩnh mạch: đây là phương pháp đảm bảo giảm đau theo nhu cầu của bệnh nhân. Chuẩn liều morphine:

  • Tiêm tĩnh mạch 3mg morphine mỗi 10phút cho đến khi đạt mức độ giảm tốt EVA <30mm
  • Chuyển qua dùng kỹ thuật PCA hoặc tiêm dưới da mỗi 4giờ.
  • Đánh giá lại mức độ đau vào ngày hôm sau.
  • Chú ý: khoảng cách giữa hai liều tiêm dưới da kéo dài hơn ở bệnh nhân suy gan, thận, ở bệnh nhân trên 65 tuổi chuẩn liều tĩnh mạch 2mg/5phút.

– PCA:

+ Sau khi chuẩn liều như trên chuyển qua dùng morphine tĩnh mạch bệnh nhân tự điều chỉnh liều qua bơm tiêm điện.

+ Nguyên tắc: Khi đau bệnh nhân bấm nút đã nối với bơm tiêm điện đã cài đặt trước một liều nhỏ morphine, nồng độ huyết tương của morphine duy trì ở nồng độ tối thiểu có hiệu quả và nồng độ tối đa nhưng nhỏ hơn nồng độ có thể gây nên buồn ngủ hoặc ức chế hô hấp. So với đường dùng dưới da, kỹ thuật này giảm đau tốt hơn. Tuy nhiên kỹ thuật này không đảm bảo giảm đau hoàn toàn khi ho hoặc tập vận động, trong trường hợp cần tập vận động sớm giảm đau qua catheter ngoài màng cứng là phương pháp được lựa chọn.

+ Chỉ định, chống chỉ định: Khi mức độ đau nhiều cần dùng morphine thì kỹ thuật PCA được khuyến khích. Một vài phẫu thuật gây đau nghiều sau mổ: phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật ngực, phẫu thuật tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Chống chỉ định tuyết đối duy nhất là bệnh nhân từ chối hoặc không hiểu nguyên tắc của kỹ thuật: bệnh nhân rối loạn tâm thần vận động, bệnh nhân cao tuổi không hiểu cách sử dụng…Bệnh nhân suy gan, bệnh nhân suy thận, bệnh nhân suy hô hấp, bệnh nhân tim
mạch cũng có thể áp dụng kỹ thuật này tuy nhiên phải theo dõi sát ở phòng hồi sức tích cực.

+ Đặt khoảng cách thời gian giữa hai lần bơm cho phép xác định tổng liều trong 1giờ, khoảng 4-5mg/h. Dùng morphine truyền liên tục có nguy cơ quá liều. Morphine hòa để đạt 1mg/ml, bắt đầu dùng với liều 1mg, khoảng cách thời gian giữa hai liều 8-10phút, điều chỉnh khoảng cách thời gian (tăng hay rút ngắn) sau 3-4giờ tùy vào hiệu quả giảm đau.

+ Tác dụng không mong muốn: Tỷ lệ ức chế hô hấp nặng cần dùng thuốc đối kháng (0.1%). Tỷ lệ nôn, buồn nôn thay đổi từ 10-30%, có thể dùng thuốc chống nôn droperidol (Droleptan) 0.05mg/ml trong cùng bơm tiêm với morphine. Chậm xuất hiện nhu động ruột do dùng morphine không được mô tả.

+ Thời gian dùng PCA sau phẫu thuật bụng có thể kéo dài 48-72giờ sau phẫu thuật bụng.- Dùng đường dưới da: Phải đánh giá hiệu quả thường xuyên để điều chỉnh liều phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân. Morphine thường được dùng cho các trường hợp đau nhiều, 5-10mg mỗi 4-6giờ. Nalbuphine (Nubain) dùng cho các trường hợp đau mức độ vừa vì “tác dụng trần” làm hạn chế hiệu quả, 20mg mỗi 6giờ. Buprenorphine (Nubain) có thể gây ức chế hô hấp khó hồi phục khi điều trị bằng Naloxone, 0.3mg mỗi 8giờ.

2.3. Giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng

– Bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng có tác dụng giảm đau tốt hơn dùng đường tĩnh mạch và đường dưới da, có thể chỉ dung morphine hoặc kết hợp thuốc thuộc họ morphine tan nhiều trong mỡ với thuốc tê và/hoặc clonidine.

– Thuốc tê hay dùng là bupivacaine với nồng độ 0.125% hoặc 0.1%.

– Morphine: Bơm liều 2-4mg qua catheter ngoài màng cứng tác dụng giảm đau hoàn toàn kéo dài 12-24giờ. Tỷ lệ bệnh nhân bị ức chế hô hấp thấp tuy nhiên biến chứng này xuất hiện muộn từ giờ thứ 6 đến giờ thứ 18 sau khi tiêm morphine tủy sống. Điều này đòi hỏi theo dõi hô hấp hàng giờ. Ngoài ra còn có các tác dụng không mong muốn khác như nôn, buồn nôn, bí tiểu.

– Fentanyl liều 50-100mg ít ức chế vận động đồng thời làm kéo dài tác dụng của thuốc tê. Nguy cơ ức chế hô hấp kéo dài khoảng 4giờ.

– Thuốc tê gây tụt huyết áp và phức chế vận động, clonidine gây buồn ngủ, chậm nhịp tim, tụt huyết áp. Do đó kỹ thuật này cần theo dõi cá thông số tuần hoàn hô hấp hàng giờ trong 4giờ đầu, sau đó theo dõi mỗi 2giờ.

– Có thể truyền liên tục thuốc tê qua catheter ngoài màng cứng hoặc áp dụng kỹ thuật giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCEA: Patient Controlled Epidural Analgesia).

2.4. Giảm đau bằng đặt catheter gây tê đám rối thần kinh hoặc thân thần kinh

– Gây tê thân thần kinh hoặc gây tê đám rối thần kinh là phương pháp giảm đau sau mổ tốt.

– Kỹ thuật này áp dụng ở chi và thường đặt catheter để bơm thuốc lặp lại hoặc truyền liên tục để kéo dài thời gian giảm đau.

2.5. Tiêm thuốc vào ổ khớp

– Cuối phẫu thuật nội soi khớp gối hay khớp vai, sau khi đã hút khô dịch phẫu thuật viên bơm 20ml bupivacaine nồng độ 0.25% cho khớp gối và 15ml cho khớp vai.

– Thêm 1-2mg morphine làm tăng hiệu quả và thời gian giảm đau.

2.6. Dùng thuốc đường hậu môn

Paracetamol 15mg/kg mỗi 4-6giờ, dạng viên đạn, hàm lượng 80mg, 150mg, 300mg.Morniflunate (Niflunil) 20mg/kg/12giờ.

III. KẾT LUẬN

Có nhiều kỹ thuật giảm đau sau mổ, sự lựa chọn một kỹ thuật nào đó tùy thuộc vào mức độ đau của phẫu thuật, tiền sử của bệnh nhân, có tập phục hồi chức năng sớm sau mổ hay không, khả năng chăm sóc theo dõi của đơn vị hồi sức sau mổ.

Khái niệm giảm đau kết hợp hiện nay được chấp nhận và khuyến khích áp dụng rộng rãi. Nguyên tắc chính của cách cho giảm đau này là dùng các thuốc giảm đau ở các nhóm khác nhau có nghĩa là có cơ chế tác dụng khác nhau. Mục đích chính là giảm liều tác dụng không không mong muốn của mỗi thuốc. Lợi ích của sự kết hợp này đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra: Kết hợp morphine và thuốc không thuộc họ morphine dùng đường tĩnh mạch, kết hợp thuốc thuộc họ morphine dễ tan trong mỡ với thuốc tê để tiêm ngoài màng cứng

SƠ ĐỒ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT

Giảm đau sau phẫu thuật

Lưu ý: Thông tin y học trên website chỉ mang tính tham khảo, bạn không nên tự áp dụng khi chưa có chỉ định của thầy thuốc !

Có thể bạn quan tâm

    Bài viết của: Phòng khám Thoát vị Đĩa đệm
    Phòng khám Thoát vị Đĩa đệm | 589 Hoàng Hoa Thám, Ba Đình, Hà Nội | Phụ trách chuyên môn: BS Mai Trung Dũng | Bác sĩ chuyên khoa cấp II (Đại học y Hà hội - 2015) |Trưởng Khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Quân y 354 |Uỷ viên BCHTW Hội Phục hồi chức năng Việt Nam
    1448 bài viết