Tiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai – HHK

Tiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai – HHK

Tiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai

TIẾN BỘ MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI

(Đây là bàibáo cáo tại Hội nghị Khoa học Đau và điều trị chống đau do Hội Chống đau Hà Nội và ban vận động thành lập Hội Chống đau Việt Nam tổ chức tại bệnh viện 19.8 Bộ Công An, ngày 31.3.2016).

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103

1. Nhắc lại giải phẫu chức năng khớp vai

Chức năng vận động khớp vai được thực hiện bởi sự phối hợp của 5 khớp, trong đó có 3 khớp giải phẫu và hai khớp chức năng.

– Các khớp giải phẫu:

+ Khớp ổ chảo – cánh tay. Khi nói tới khớp vai người ta thường ám chỉ khớp này.

+ Khớp cùng – đòn.

+ Khớp ức – đòn.

– Các khớp chức năng:

+ Khớp bả vai – lồng ngực.

+ Khớp trên vai (đầu trên xương cánh tay và cung cùng quạ).

Tiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai – HHK

Hình 1. Giải phẫu khớp vai.

2. Viêm quanh khớp vai

– Khái niệm:

Viêm quanh khớp vai (periarthritis of the shoulder) là thuật ngữ dùng để chỉ các bệnh viêm, đau khớp vai do tổn thương phần mềm (gân cơ, dây chằng, bao hoạt dịch, bao khớp) mà không có tổn thương ở sụn và xương khớp vai, không do nhiễm khuẩn. Đặc trưng lâm sàng là đau khớp vai, kèm theo có hoặc không có hạn chế vận động khớp vai.

– Phân loại:

+ Viêm quanh khớp vai thông thường:

. Viêm thoái hóa gân cơ chóp xoay (thường gặp nhất là gân cơ trên gai).

. Viêm bao hoạt dịch dưới cơ delta.

. Viêm bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu cánh tay.

Tiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai – HHK

Hình 2. Cấu trúc của gân chóp xoay. Gân của 4 cơ gồm cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, cơ dưới vai chụm lại bám vào mấu động lớn và mấu động nhỏ đầu trên xương cánh tay, nhìn từ phía bên giống như cổ tay áo (rotation cuff) được gọi là gân chóp xoay.

+ Viêm quanh khớp vai thể đông cứng (viêm dính bao khớp ổ chảo – cánh tay).

Màng hoạt dịch và bao khớp ổ chảo cánh tay viêm có chỗ loét gây dính các nếp gấp, đặc biệt là nếp gấp nách và dính các túi cùng hoạt dịch làm bao khớp bó chặt lấy khớp gây hạn chế vận động khớp vai. Khi dạng cánh tay thì xương bả vai bị kéo vận động theo. Trong thể này gân cơ chóp xoay, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai bình thường.

Tiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai – HHK

Hình 3. a) Phim chụp khớp vai bình thường có bơm thuốc cản quang, lượng thuốc bơm được trung bình 10ml. Thuốc ngấm vào các túi cùng hoạt dịch dưới mỏm quạ và gân cơ nhị đầu rõ, nếp gấp nách rộng. b) Viêm quanh khớp vai thể đông cứng, khi tiêm thuốc cản quang vào ổ khớp lượng thuốc chỉ được ít khoảng 2ml. Thuốc không ngấm được vào các túi cùng hoạt dịch và nếp gấp nách bị mất do viêm dính.

Tiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai – HHK

Hình 4. Hình ảnh nội soi khớp vai. Hình trái khớp vai bình thường, màng hoạt dịch trơn bóng. Hình phải viêm dính khớp vai, màng hoạt dịch viêm loét, hoại tử.

+ Hội chứng vai tay (Hội chứng Sudex hay hội chứng loạn dưỡng phản xạ thần kinh giao cảm).

Biểu hiện đau kiểu bỏng buốt, nề đỏ bàn ngón tay kèm theo viêm quanh khớp vai thể đông cứng cứng cùng bên.

Tiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai – HHK

Hình 5. Hình trái: bàn tay phải nề, đỏ, đau bỏng buốt, hạn chế vận động. Hình trái X-quang xương bàn tay phải biểu hiện thưa loãng xương, mất vôi đầu xương trong hội chứng loạn dưỡng phản xạ thần kinh giao cảm – Hội chứng Sudex.

3. Các phương pháp điều trị

3.1. Điều trị viêm quanh khớp vai thể thông thường

– Điều trị nội khoa:

+ Điều trị bằng thuốc: Thuốc chống viêm giảm đau non-steroid hoặc steroid đường uống hoặc tiêm bắp.

+ Tiêm corticoid tại chỗ: Thuốc sử dụng depomedrol hoặc diprospan.

+ Các phương pháp điều trị không dùng thuốc: Vật lý trị liệu, y học cổ truyền.

– Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định khi có đứt gân cơ trên gai. Phẫu thuật nội soi khâu nối gân cơ trên gai bị đứt hoàn toàn hoặc đứt bán phần.

3.2. Điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng

– Điều trị Nội khoa:

+ Điều trị bằng thuốc: Thuốc chống viêm giảm đau non-steroid hoặc steroid đường uống hoặc tiêm bắp.

+ Các phương pháp điều trị không dùng thuốc: Vật lý trị liệu, y học cổ truyền.

+ Tập vận động phục hồi chức năng khớp vai.

– Điều trị can thiệp:

+ Kéo bóc tách viêm dính bao khớp vai dưới gây mê.

+ Bơm tạo áp lực vào khớp ổ chảo – cánh tay để bóc tách dính bao khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc X-quang tăng sáng.

+ Kéo bóc tách dính khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai

Đây là sáng kiến của Hà Hoàng Kiệm, Bộ môn – Khoa VLTL-PHCN BV QY103. Đã được công nhận sáng kiến cấp cơ sở và được Hội đồng khoa học và Y đức BV103 chấp nhận cho phép áp dụng trong lâm sàng (22.4.2016).

Đây là kỹ thuật đơn giản, không cần có trang thiết bị hiện đại, Kết quả phục hồi tầm vận động khớp vai rất tốt. Thời gian điều trị ngắn, bệnh nhân không cần nội trú, có thể về ngay trong ngày. Giá thành rẻ, có tthực hiện từ tuyến huyện hoặc tuyến trung đoàn trở lên khi có kíp kỹ thuật được đào tạo.

– Điều trị phẫu thuật:

Phẫu thuật nội soi bóc dính bao khớp ổ chảo – cánh tay.

3.3. Điều trị hội chứng vai tay

– Điều trị nội khoa như hai thể bệnh trên

– Phong bế hạch giao cảm cổ

– Phẫu thuật cắt hạch giao cảm cổ

Các biện pháp VLTL chung cho cả ba thể bệnh:

– Giảm đau: điện xung, điện di ion thuốc

– Chống viêm, tăng tuần hoàn dinh dưỡng:

+ Điều trị bằng nhiệt: paraffin, hồng ngoại

+ Điện từ trường cao tần: vi sóng, sóng cực ngắn, sóng ngắn

– Vận động trị liệu: xoa bóp, tập vận động khớp vai

3. Một số kỹ thuật

3.1. Tiêm corticoid vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai

– Chỉ định: Viêm quanh khớp vai thông thường thể viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

– Chống chỉ định: các chống chỉ định của corticoid.

– Thuốc: Depomedrol hoặc Diprospan

– Kỹ thuật: Có thể tiêm mù hoặc tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.

Tiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai – HHKTiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai – HHK

Hình 6. Kỹ thuật tiêm corticoid vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

3.2. Tiêm corticoid vào bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu cánh tay

– Chỉ định: Viêm quanh khớp vai thông thường thể viêm bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu cánh tay.

– Chống chỉ định: các chống chỉ định của corticoid.

– Thuốc: Depomedrol hoặc Diprospan

– Kỹ thuật: Có thể tiêm mù hoặc tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.

Tiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai – HHK

Hình 7. Bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu cánh tay.

3.3. Kỹ thuật bơm áp lực vào khớp ổ chảo – cánh tay để bóc tách viêm dính bao khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm

– Chỉ định: Viêm quanh khớp vai thể đông cứng giai đoạn 2.

– Chống chỉ định: Các chống chỉ định của thuốc gây tê.

– Kỹ thuật: Bắt buộc phải có hướng dẫn của siêu âm hoặc X-quang tăng sáng.

Tiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai – HHK

Hình 8. Sơ đồ vị trí chọc kim vào ổ khớp.

3.4. Kỹ thuật kéo bóc tách khớp vai dưới gây mê

– Chỉ định: Viêm quanh khớp vai thể đông cứng giai đoạn 2.

– Chống chỉ định: có tổn thương xương liên quan đến khớp vai, loãng xương.

– Kỹ thuật: gây mê và kéo bóc tách viêm dính bao khớptrong phòng mổ.

3.5. Kỹ thuật kéo bóc tách khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai

Đây là kỹ thuật mới, được đề xuất bởi Hà Hoàng Kiệm, BV103. Đã được Hội đồng Khoa học và Y đức Bệnh viện Quân y 103 thông qua và chấp thuận cho áp dụng trong lâm sàng 22.4.2016.

– Chỉ định: Viêm quanh khớp vai thể đông cứng giai đoạn 2.

– Chống chỉ định: có tổn thương xương liên quan đến khớp vai, loãng xương.

– Kỹ thuật: Tiến hành tại buồng kỹ thuật ở các tuyến điều trị từ tuyến huyện, tuyến trung đoàn trở lên.

+ Gây tê:

. Thuốc Lidocain 20mg/ml ₓ 8ml (4 ống 2ml).

. Vị trí gây tê: Thần kinh trên vai, có thể bổ xung gây tê bao khớp vào 2 vị trí phía trên và phía trước. Có thể tiêm mù hoặc tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.

Tiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai – HHK

Tiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai – HHK

Hình 9. Giải phẫu thần kinh trên vai và cách xác định vị trí phong bế.

+ Kỹ thuật kéo bóc tách:

Tiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai – HHKTiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai – HHKTiến bộ mới trong điều trị viêm quanh khớp vai – HHK

Hình 10. Kỹ thuật kéo bóc tách viêm dính bao khớp ổ chảo – cánh tay.

4. Kết quả nghiên cứu 32 BN viêm quanh khớp vai thể đông cứng được điều trị kết hợp kéo bóc tách viêm dính khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai

(Hà Hoàng Kiệm, Bùi băn Tuấn, Hoàng Tiến Ưng)

Đây là kỹ thuật mới được đề xuất bởi Hà Hoàng Kiệm, đã được hội đồng khoa học và Y đức BV 103 thông qua và chấp thuận cho áp dụng lâm sàng 22.4.2016. Kỹ thuật có ưu điểm đơn giản, hiệu quả, rẻ tiền, có thể áp dụng ở các tuyến điều trị từ trung đoàn hoặc tuyến huyện trở lên nếu có kíp kỹ thuật được đào tạo. Bệnh nhân không cần nằm viện và có thể về ngay trong ngày.

Để đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của kỹ thuật chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.

Mục tiêu

Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của kỹ thuật kéo bóc tách viêm dính kh