Cập nhật quản lý loãng xương do sử dụng steroid 2019

Hơn 10% bệnh nhân dùng steroid lâu dài được chẩn đoán gãy xương, và có tới 40% bệnh nhân có bằng chứng X-ray về gãy xương đốt sống.1 Mặc dù vậy, nhiều bệnh nhân dùng steroid lâu dài không được tầm soát và điều trị một cách hợp lý.2

Đối với người trưởng thành, việc sử dụng prednisone ≥2,5 mg/ngày trong 3 tháng hoặc lâu hơn cần nhấn mạnh các kế hoạch phòng ngừa loãng xương như bổ sung canxi hàng ngày 1000-1200 mg kết hợp vitamin D 600-800 IU bên cạnh việc thay đổi lối sống (ví dụ: chế độ ăn uống cân bằng, duy trì cân nặng hợp lý, hạn chế sử dụng đồ uống có cồn [≤2 ly/ngày], cai thuốc lá và tập các môn thể dục kháng trọng lực như chạy bộ, đi bộ, khiêu vũ,…).2

Cập nhật quản lý loãng xương do sử dụng steroid 2019

Bài viết dưới đây trả lời cho những câu hỏi về loãng xương do sử dụng steroid, bao gồm việc tầm soát, điều trị và theo dõi ở người trưởng thành dùng steroid đường uống hoặc đường tiêm lâu dài.

Chữ viết tắt: BMD = mật độ xương; DXA = phép đo hấp thụ tia X kép; FRAX = công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương

1. Những bệnh nhân nào có nguy cơ và đối tượng nên tầm soát loãng xương do steroid?

Sự mất xương xảy ra nhiều nhất trong vòng 3-6 tháng đầu sử dụng steroid đường uống hoặc tiêm. Mất xương tiếp tục diễn ra (với tốc độ chậm hơn) trong suốt quá trình sử dụng steroid sau đó.2

Với những bệnh nhân dùng prednisone 5 mg/ngày (hoặc các steroid khác với liều tương đươnga), nguy cơ gãy xương tăng lên chỉ sau 3 tháng sử dụng.

  • Dữ liệu sơ bộ cho thấy nguy cơ gãy xương có thể tăng lên sau 1 tháng sử dụng steroid.1

Đánh giá nguy cơ gãy xương ở những bệnh nhân dùng prednisone ≥5 mg/ngày hoặc những người có ≥3 đợt “steroid burst” – sử dụng steroid trong thời gian ngắn cho bệnh cấp tính, trong vòng 6 tháng.1,2

Đánh giá về té ngã, gãy xương cũng như các bất thường về sức khỏe.

Kiểm tra sức khỏe (ví dụ: chiều cao, cân nặng, sức của cơ, gãy xương chưa được chẩn đoán)

Rà soát các nguy cơ (ví dụ: nhẹ cân, tiền sử gia đình về gãy xương, tiền sử dùng rượu bia [≥3 ly/ngày], hút thuốc)

Đối với những bệnh nhân đang dùng prednisone ≥5 mg/ngày và dùng ít nhất 3 tháng:

  • Đánh giá BMD bằng DXA cho hầu hết nam và nữ giới 50 tuổi trở lên và đang sử dụng prednisone ≥5 mg trong ít nhất 3 tháng.2,5
  • Cân nhắc sử dụng DXA ở nam và nữ giới dưới 50 tuổi đã từng bị gãy xương do loãng xương, những bệnh nhân có những nguy cơ khác (ví dụ: ≥3 “steroid bursts” trong vòng 6 tháng, nhẹ cân, sử dụng rượu bia ≥3 ly/ngày).2
  • Cân nhắc sử dụng FRAX để ước tính nguy cơ gãy xương hông hoặc gãy các xương lớn do loãng xươngc trong vòng 10 năm, đặc biệt ở người trưởng thành trên 40 tuổi và nếu không có kết quả BMD.1,2
    • FRAX có thể sử dụng kể cả khi có hoặc không có kết quả BMD.12

Kết quả FRAX có thể là thông tin hữu ích để cung cấp cho bệnh nhân trong các buổi tư vấn.

Những bệnh nhân có ≥20% nguy cơ gãy các xương lớn do loãng xươngc hoặc ≥3% nguy cơ gãy xương hông trong vòng 10 năm được xem là có nguy cơ gãy xương cao.1,2,11,12

2. Việc sử dụng steroid dạng hít có gây ra nguy cơ loãng xương do steroid không?

Các guideline về hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và loãng xương khuyến cáo theo dõi bệnh loãng xương hoặc sử dụng các thuốc điều trị loãng xương ở những bệnh nhân đang dùng steroid tác động toàn thân (đường uống, tiêm truyền).2,16,17

Chưa có bằng chứng rõ ràng và dữ liệu không đủ mạnh về việc sử dụng steroid dạng hít làm giảm BMD hoặc tăng gãy xương:

Sử dụng steroid dạng hít trên 12 tháng không làm giảm đáng kể BMD và cũng không làm tăng gãy xương ở người trưởng thành bị hen suyễn so với người không sử dụng.15

  • Sử dụng liều rất cao steroid dạng hít (ví dụ: fluticasone 1000 mcg/ngày) trên 4 năm ở người trưởng thành mắc COPD có thể làm tăng nguy cơ gãy xương hông hoặc gãy xương chi trên.13
  • Sử dụng liều rất cao steroid dạng hít (ví dụ: fluticasone 1000 mcg/ngày) trong 3 năm ở người trưởng thành mắc COPD dường như không ảnh hưởng đáng kể đến BMD so với giả dược.14

Các báo cáo về mối liên quan giữa việc sử dụng steroid dạng hít và gãy xương ở những bệnh nhân mắc COPD có thể đã không xem xét toàn diện mức độ nặng của COPD hoặc đợt cấp và việc điều trị của họ.16

3. Khi nào nên bắt đầu phòng ngừa và điều trị loãng xương do steroid?

Điều trị loãng xương cho những bệnh nhân có tiền sử gãy xương do loãng xương hoặc:2,6-9

  • Nam giới từ 50 tuổi trở lên hoặc phụ nữ sau mãn kinh có điểm T-score -2,5 hoặc thấp hơn (loãng xương)
  • T-score từ -1 đến -2,5 (giảm mật độ xương) với những nguy cơ sau theo đánh giá bằng công cụ FRAXb:
    • Nguy cơ gãy các xương lớn do loãng xương trong 10 năm ≥20%b
    • Nguy cơ gãy xương hông trong 10 năm ≥3%b

Dự phòng loãng xương có thể được xem xét ở những bệnh nhân đang dùng steroid dài ngày có bất kỳ điều nào dưới đây:2,6

  • T-score từ -1 đến -2,5 (giảm mật độ xương)
  • Nguy cơ gãy các xương lớn do loãng xương trong 10 năm từ 10% đến 19% dựa trên FRAX
  • Nguy cơ gãy xương hông trong 10 năm nằm trong khoảng >1% và <3% dựa trên FRAX
  • Liều steroid rất cao (ví dụ: liều prednisone ≥30 mg/ngày)

Không sử dụng thuốc điều trị loãng xương (ngoài việc bổ sung canxi và vitamin D) cho phụ nữ dự định có thai do thiếu dữ liệu về độ an toàn trên thai kỳ của những thuốc này.2

Chưa đủ dữ liệu để đưa ra các khuyến cáo về nguy cơ và điều trị dựa trên việc sử dụng steroid khác (ví dụ: steroid dạng hít, steroid hấp thu tối thiểu như budesonide được sử dụng cho tình trạng viêm ruột, steroid tiêm khớp).2

4. Những thuốc nào nên được dùng cho loãng xương do steroid?

Bisphosphonate đường uống(alendronate, risedronate) được ưu tiên sử dụng trong hầu hết các trường hợp do có tính an toàn, chi phí rẻ và ưu việt hơn các lựa chọn thuốc khác.2

Nếu bệnh nhân không thể dung nạp với thuốc bisphosphonate đường uống thì nên cân nhắc một trong các lựa chọn dưới đây (theo thứ tự ưu tiên dựa trên hiệu quả giảm gãy xương, các tác dụng không mong muốn, chi phí và dễ sử dụng cho bệnh nhân):2,d

  • Đối với bisphosphonate, truyền tĩnh mạch 1 lần/năm (ví dụ: zoledronic acid)
  • Đối với denosumab, tiêm dưới da 2 lần/năm
  • Đối với teriparatide, tiêm dưới da 1 lần/ngày
    • Cân nhắc chỉ dùng thuốc này cho các bệnh nhân đã bị gãy xương trước đó hoặc có T-score rất thấp, vì thuốc không được dùng quá 2 năm do nguy cơ gây ung thư xương ác tính.8,9,11
  • Đối với raloxifene dùng đường uống: dùng cho phụ nữ sau mãn kinh nếu những lựa chọn thuốc khác không thích hợp.

5. Nên điều trị loãng xương do steroid trong bao lâu?

Hiện tại thời gian điều trị với các thuốc điều trị loãng xương chưa được xác định rõ ràng. Đối với hầu hết bệnh nhân (gồm cả có dùng steroid và không dùng steroid), vui lòng làm theo các khuyến cáo chung và cân nhắc ngưng thuốc theo các hướng dẫn dưới đây:

  • Đối với các thuốc bisphosphonate đường uống, ngưng thuốc sau khoảng 5 năm
    • Cân nhắc dùng thuốc lâu hơn (khoảng 10 năm) trên bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao.6,11
  • Đối với các thuốc bisphosphonate đường tiêm tĩnh mạch, ngưng thuốc sau khoảng từ 3 đến 5 năm (là 3 năm đối với hướng dẫn của Canada).6,8,11
    • Cân nhắc dùng thuốc lâu hơn (khoảng 6 năm) trên bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao.6,8,11
  • Đối với denosumab (thuốc ức chế RANKL), ngưng thuốc sau khoảng 5 năm.6
    • Việc dùng denosumab lên tới 10 năm ở phụ nữ sau mãn kinh mắc loãng xương đem lại lợi ích liên tục với tỷ lệ gãy xương thấp và cải thiện về BMD.18
  • Đối với thuốc teriparatide (tương tự hormone tuyến cận giáp), nên ngưng thuốc sau tối đa 2 năm sử dụng do nguy cơ mắc ung thư xương ác tính.8,9,11

Khi ngưng thuốc, một số bác sĩ kê cho bệnh nhân thuốc loãng xương mới có cơ chế tác động khác với thuốc loãng xương đã dùng trước đó (ví dụ: denosumab đổi sang bisphosphonate, teriparatide đổi sang bisphosphonate).8

Có thể cân nhắc tiếp tục dùng thuốc loãng xương trên bệnh nhân có nguy cơ gãy xương rất cao và vẫn đang dùng steroid.2

Đánh giá lại nguy cơ gãy xương hàng năm.

Có thể không cần theo dõi BMD ở bệnh nhân đang dùng thuốc loãng xương.6

Mặt khác cũng có khuyến cáo cho rằng cần tiếp tục theo dõi BMD trong quá trình điều trị cho đến khi BMD được ổn định.8

Cân nhắc đánh giá lại BMD mỗi 2-3 năm trong quá trình dùng thuốc loãng xương trên bệnh nhân có nguy cơ cao và phải sử dụng steroid thời gian dài, chẳng hạn:1

  • Có ghi nhận về tình trạng mất xương >10% mỗi năm (ở hông hoặc cột sống)
  • Dùng steroid liều cao (≥30 mg/ngày đối với prednisone và liều tích luỹ >5g trong năm trước đó)
  • Có các yếu tố nguy cơ gây loãng xương khác
  • Có Z-score dưới -3 ở hông hoặc cột sống ở bệnh nhân trẻ (<40 tuổi)
  • Có tiền sử gãy xương do loãng xương ít nhất 18 tháng sau khi bắt đầu dùng thuốc loãng xương
  • Bệnh nhân không tuân trị hoặc thuốc kém hấp thu

Đối với hầu hết bệnh nhân đang điều trị loãng xương, nên đánh giá lại BMD mỗi 2-3 năm sau khi ngưng thuốc loãng xương (riêng nếu ngưng thuốc bisphosphonate là mỗi 3-5 năm [theo hướng dẫn của Canada]).8,10,11 

Chú thích:

a. Chuyển đổi liều tương đương giữa các steroid dựa trên hiệu lực tương đối: xem tại Link. Ví dụ: prednisone 5 mg được cân nhắc tương đương với prednisolone 5 mg, methylprednisolone 4 mg hoặc dexamethasone 0,75mg.19
b. Để đánh giá gãy các xương lớnc và xương hông (nếu liều prednisone >7,5 mg/ngày): lần lượt nhân nguy cơ FRAX cho 1,15 và 1,2.1
c. Gãy các xương lớn bao gồm xương đùi, xương cánh tay, xương cổ tay, xương đốt sống.
d. Abaloparatide và ibandronate không có ở Canada và không được FDA chấp thuận trong điều trị loãng xương do steroid.3,4

Tài liệu tham khảo

  1. Adler RA. Glucocorticoid-induced osteoporosis: management challenges in older patients. J Clin Densitom 2018 Jun 20. doi:10.1016/j.jocd.2018.03.004.
  2. Buckley L, Guyatt G, Fink HA. 2017 American College of Rheumatology guideline for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Red (Hoboken) 2017;69:1095-110.
  3. Product information for Tymlos. Radius Health. Waltham, MA 02451. April 2017.
  4. Product information for Boniva. Genentech USA. South San Francisco, CA 94080. December 2016.
  5. Choosing Wisely. Bone-density tests: when you need a test and when you don’t. http://www.choosingwisely.org/patient-resources/bone-density-tests/. (Accessed September 27, 2018).
  6. Qaseem A, Forciea MA, McLean RM, et al. Treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures in men and women: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017;166:818-39.
  7. Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP, et al. Osteoporosis in men: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1802-22.
  8. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis – 2016. Endocr Pract 2016;22(Suppl4):1-42.
  9. Silverman S, Christiansen C. Individualizing osteoporosis therapy. Osteoporos Int 2012;23:797- 809.
  10. Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, Bauer DC, et al. Managing osteoporosis in patients on long-term bisphosphonate treatment: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2016;31:16-35.
  11. Toward Optimized Practice. Diagnosis and management of osteoporosis clinical practice guideline, February 2016. http://www.topalbertadoctors.org/download/1907/Ost%20eoporosis%20CPG.pdf?20160327215420. (Accessed September 28, 2018).
  12. Fracture Risk Assessment Tool. https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/. (Accessed October 3,2018).
  13. Gonzalez AV, Coulombe J, Ernst P, Suissa S. Long-term use of inhaled corticosteroids in COPD and the risk of fracture. Chest 2018;153:321-8.
  14. Ferguson GT, Calverley PMA, Anderson JA, et al. Prevalence and progression of osteoporosis in patients with COPD: results from the Towards a Revolution in COPD Health study. Chest 2009;136:1456-65.
  15. Loke YK, Gilbert D, Thavarajah M, et al. Bone mineral density and fracture risk with long-term use of inhaled corticosteroids in patients with asthma: systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2015;5:e008554.
  16. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2018 report. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf. (Accessed October 3, 2018)
  17. Global initiative for asthma. 2018 GINA report, global strategy for asthma management and prevention. https://ginasthma.org/2018-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/(Accessed October 3, 2018).
  18. Bone HG, Wagman RB, Brandi ML, et al. 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:513- 23.
  19. ClinCalc. Corticosteroid conversion calculator. Updated October 24, 2015. https://clincalc.com/corticosteroids/. (Accessed September 27,2018)
  20. Allen CS, Yeung JH, Vandermeer B, Homik J. Bisphosphonates for steroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;(10):CD001347.
  21. van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al. Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses. Rheumatology (Oxford) 2009;39:1383-9

Dịch và biên tập

  1. Trần Quang Huy, SV D16 ĐH HUTECH
  2. Phu Hồng Khanh, SV D16 ĐH HUTECH

Hiệu đính

DS. Phạm Phương Hạnh

Nguồn Thongtinthuoc.com

Có thể bạn quan tâm

Bài viết của: BS Mai Trung Dũng
Biên tập: BS Mai Trung Dũng | Bác sĩ chuyên khoa cấp II (Đại học y Hà hội - 2015) | Trưởng Khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Quân y 354 | Uỷ viên BCHTW Hội Phục hồi chức năng Việt Nam
2863 bài viết