Thần kinh
Hội chứng tiền đình, chẩn đoán và điều trị – HHK
Hội chứng tiền đình
1. Đại cương
1.1. Khái niệm
Hội chứng tiền đình biểu hiện chủ yếu bằng triệu chứng chủ quan, đó là chóng mặt và đi kèm với những dấu hiệu lâm sàng trong đó thường gặp nhất là rung giật nhãn cầu (nystagmus).
1.2. Giải phẫu cơ quan tiền đình
– Mê đạo màng: nằm trong mê đạo xương ở tai trong, chứa nội dịch. Bao gồm: ốc tai, soan nang, cầu nang và các ống bán khuyên.
+ Ống bán khuyên: mỗi tai có 3 ống bán khuyên: bên, trước và sau, nằm thẳng góc với nhau, phần phình ra mỗi ống đổ vào soan nang gọi là bóng (ampulla) chứa các thụ thể kích thích khi xoay đầu. Ví dụ khi xoay đầu sang trái thì ống bán khuyên báo cho biết đầu quay theo hướng nào và nhanh như thế nào.
Công ty Cổ phân TSun Việt Nam
[DoctorHome DH14] Máy trị liệu đa năng DoctorHome DH-14 (tiêu chuẩn)
Máy vật lý trị liệu Bộ Quốc phòng
Hỗ trợ cơ xương khớp chi dưới
Thiết bị điều trị nhiệt
[GoldLife GL16] Máy vật lý trị liệu đa năng GoldLife GL-16 phiên bản mới
+ Soan nang, cầu nang: có các thụ thể cho các cảm giác về trọng lực và gia tốc thẳng. Ví dụ : nếu đầu nghiêng về một bên, các thụ thể sẽ báo góc nghiêng, đầu có nghiêng ra trước hoặc ra sau không; Khi chạy xe tăng tốc độ, ngừng lại đèn đỏ các thụ thể sẽ cho cảm tưởng tăng tốc độ hay ngừng lại.
+ Cơ quan nhận cảm:
– Mào: nằm trong bóng, được cấu tạo bởi các tế bào lông, phía trên các tế bào phủ một lớp gelatin gọi là đài (cupula), lông của tế bào nằm trong đài gồm có lông rung (kinocilium) và lông lập thể (stereocilia), còn đáy tế bào tiếp xúc với neuron của nhánh tiền đình.
– Vết: ở trên soang nang và cầu nang được cấu tạo bởi các tế bào lông, phủ lên trên tế bào lông là sỏi tai (otoliths).
– Các bộ phận nhận cảm của tiền đình ngoại biên nằm ở mê đạo màng, thân tế bào ở hạch tiền đình, nhánh tiền đình của dây tiền đình ốc tai (dây VIII) đi đến nhân tiền đình nẵm giữa cầu não và hành não.
– Chức năng nhân tiền đình: (1) đồng nhất các thông tin đến từ mỗi bên của đầu; (2) nhận các tín hiệu và tiếp tục truyền tới tiểu não; (3) nhận các tín hiệu và tiếp tục truyền tới vỏ não cho nhận thức về giác quan vị trí và vận động; (4) gửi mệnh lệnh đến các nhân vận động nằm ở thân não và tủy sống, các lệnh được đưa đến dây sọ (III, IV, VI, XI), bó tiền đình tủy sống chi phối trương lực cơ ngoại biên và bổ sung vận động đầu và cổ.
Đường dẫn truyền:
Thân tế bào của khoảng 19.000 neuron tiền đình ngoại biên xuất phát từ mào và vết mỗi bên tập trung ở hạch tiền đình và chấm dứt ở nhân tiền đình (ranh giới hành-cầu não) và thùy nhung nút của tiểu não. Các neuron tiền đình trung ương (từ nhân tiền đình) đi xuống tủy sống theo bó tiền đình sống và đi lên thân não theo bó dọc giữa đến các nhân dây thần kinh sọ điều khiển cử động mắt.
Vùng vỏ não.
1.3. Phân biệt các tình trạng chóng mặt
1.3.1. Chóng mặt thật sự
Là cảm giác đồ vật xoay quanh bệnh nhân hoặc bệnh nhân xoay quanh đồ vật. Chóng mặt thật sự luôn luôn là một tổn thương tiền đình (trung ương hoặc ngoại biên)
1.3.2. Cảm giác chóng mặt
Là cảm giác bị dịch chuyển trong không gian, tuy không rõ nét như chóng mặt thật sự nhưng nếu nó xảy ra chi khi quay đầu hoặc nặng lên rõ rệt khi quay đầu thì tổn thương thường cũng có nguồn gốc từ tiền đình.
1.3.3. Cảm giác mất thăng bằng
Cảm giác này không kèm theo bất kỳ cảm giác khác lạ nào trong đầu. Nó có thể có nguồn gốc từ tiền đình, nhưng cũng có thể có nguồn gốc từ tiểu não, từ cảm giác sâu (cảm giác bản thể), từ hệ thị giác.
1.3.4. Cảm giác sợ hãi muốn té xuống
Hầu như trong đa số trường hợp có nguồn gốc từ tâm lý.
1.3.5. Cảm giác choáng váng, cảm giác hoa mắt
Thường tương ứng với những bệnh lý tim mạch hoặc bệnh tâm thần.
Vì vậy mục đích chủ yếu trên lâm sàng và đặc biệt trong hỏi bệnh là:
– Nhận biết cảm giác mà bệnh nhân mô tả dưới danh từ “chóng mặt” có đúng là có nguồn gốc từ tiền đình hay không;
– Phân biệt trong những rối loạn có nguồn gốc từ tiền đình cái nào có biểu lộ tổn thương tiền đình ngọai biên (đây là mặt mạnh của bác sĩ tai mũi họng), và cái nào có nguồn gốc từ thần kinh ảnh hưởng dây thần kinh tiền đình (tổn thương tiền đình ngoại biên), nhân tiền đình hoặc các đường tiền đình trung ương (tổn thương tiền đình trung ương).
2. Lâm sàng
2.1. Triệu chứng chủ quan
– Chóng mặt
+ Là triệu chứng chủ yếu. BN có cảm giác bị dịch chuyển, mọi vật xung quanh xoay tròn, hoặc chính bản thân BN xoay tròn so với những vật xung quanh. Trong những trường hợp rõ ràng, cảm giác bị dịch chuyển rất rõ, có thể xảy ra trên mặt phẳng đứng dọc hoặc mặt phẳng đứng ngang. Tuy nhiên trong một vài trường hợp chóng mặt không rõ ràng, BN chỉ có cảm giác dịch chuyển hoặc lắc lư thân mình, hoặc cảm giác bay lên, rớt xuống hoặc cảm giác mất thăng bằng.
+ Các dấu hiệu đi kèm thường hằng định: BN thường có cảm giác khó chịu, thường là sợ hãi, mất thăng bằng. Té ngã có thể xảy ra lúc chóng mặt, lúc này bệnh nhân không thể đứng được. Ngoài ra BN có thể có rối loạn dáng đi. Buồn nôn, ói mửa xuất hiện khi làm những cử động nhẹ nhàng và thường đi kèm các rối loạn vận mạch như da tái xanh, vã mồ hôi, giảm nhịp tim.
+ Chúng ta cần lưu ý tất cả những đặc điểm của chóng mặt:
Kiểu xuất hiện của chóng mặt:
• Có thể xuất hiện đột ngột và có tính chất xoay tròn, hoặc có thể xuất hiện từ từ với những cơn chóng mặt nhỏ nối tiếp nhau hoặc chỉ mất thăng bằng nhẹ lúc đi lại và sau đó triệu chứng này trở thành mãn tính.
• Chóng mặt xảy ra lúc thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi không, chóng mặt có lệch về một bên nào không?
Các dấu hiệu đi kèm: quan trọng nhất là các dấu hiệu về thính lực (giảm thính lực, ù tai, cảm giác tai bị đầy, điếc đặc), kế đến là các dấu hiệu về thần kinh thực vật (buồn nôn, nôn ói, lo lắng). Lưu ý là bệnh nhân hoàn toàn không mất ý thức.
Tiền sử của bệnh nhân về tai mũi họng (viêm tai kéo dài), về thần kinh, chấn thương (chấn thương sọ não), về ngộ độc (ngộ độc thuốc, đặc biệt là các khgáng sinh độc với tai), về mạch máu, về dị ứng.
Đặc điểm diễn tiến và tần số cơn chóng mặt
– Chóng mặt sinh lý. Xảy ra khi:
+ Não có sự mất cân đối trong ba hệ thống giữ thăng bằng (hệ tiền đình, hệ thị giác, hệ thống cảm giác bản thể hay còn gọi là hệ cảm giác sâu). Ví dụ như chóng mặt do đi xe, chóng mặt do độ cao, chóng mặt thị giác khi nhìn một loạt cảnh chuyển động nối tiếp nhau (do cảm giác thị giác ghi nhận những cử động của môi trường bên ngoài không được đi cùng với những biến đổi kế tiếp của hệ tiền đình và hệ cảm giác bản thể).
+ Hệ tiền đình gặp những vận động đầu mà nó chưa thích nghi cả, ví dụ như say sóng.
+ Tư thế bất thường của đầu và cổ, ví dụ như ngửa đầu ra quá mức khi sơn trần nhà.
Chóng mặt không gian (space sickness) là chóng mặt thoáng qua thường gặp, do vận động chủ động của đầu trong môi trường không có trọng lực là một ví dụ của chóng mặt sinh lý.
– Chóng mặt bệnh lý: do tổn thương hệ thị giác, hệ cảm giác bản thể hoặc hệ tiền đình.
+ Chóng mặt thị giác là do thấy những hình ảnh mới hoặc hình ảnh không thích hợp, hoặc do xuất hiện liệt đột ngột cơ vận nhãn kèm theo song thị; trong trường hợp này hệ thần kinh trung ương sẽ nhanh chóng bù trừ tình trạng chóng mặt này.
+ Chóng mặt do rối loạn cảm giác sâu hiếm khi là triệu chứng đơn độc. Chóng mặt lúc này thường do bệnh lý thần kinh ngoại biên (có rối loạn cảm giác sâu) làm giảm những xung động cảm giác cần thiếtđến hệ thống bù trừ trung ương kèm với rối loạn chức năng của hệ tiền đình hoặc hệ thị giác.
+ Chóng mặt do rối loạn chức năng hệ tiền đình là nguyên nhân thường gặp nhất, chóng mặt thường kèm theo buồn nôn, rung giật nhãn cầu, thất điều dáng đi. Do chóng mặt tăng lên khi cử động đầu nhanh, bệnh nhân thường có khuynh hướng giữ đầu nằm yên không nhúc nhích.
2.2. Triệu chứng khách quan
2.2.1. Rung giật nhãn cầu (nystagmus): là triệu chứng chủ yếu
– Rung giật nhãn cầu nhãn cầu do nguyên nhân tiền đình thường đánh theo nhịp. Đó là cử động của nhãn cầu theo nhịp gồm sự nối tiếp nhau giữa hai pha: pha chậm đưa nhãn cầu sang một phía (do tác động của hệ tiền đình), kế đến là pha nhanh đưa nhãn cầu theo chiều ngược lại, đưa mắt về vị trí nghỉ ngơi (do tác động của chất lưới cầu não).
– Khi có triệu chứng rung giật nhãn cầu, chúng ta cần xác định hướng, chiều và mức độ của nó.
+ Hướng (direstion): Rung giật nhãn cầu tiền đình được gọi tên theo hướng đánh nhanh vì chiều này được thấy rõ nhất khi khám lâm sàng. Có thể là rung giật nhãn cầu ngang, dọc hoặc xoay tròn (cùng chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ), hoặc rung giật nhãn cầu hỗn hợp (ngang –xoay tròn).Hướng của rung giật nhãn cầu phụ thuộc vào vòng bán khuyên bị kích thích, tức là phụ thuộc vào vị trí của đầu trong lúc khám bệnh. Rung giật nhãn cầu được tạo ra lúc đầu là do sự di chuyển của nội dịch: pha chậm của rung giật nhãn cầu đánh theo hướng của dòng nội dịch.Chóng mặt là hiện tượng bù trừà theo hướng ngược lại: hướng pha nhanh của rung giật nhãn cầu
+ Chiều (sens): sang (P), sang (T) đối với nystagmus ngang, lên trên, xuống dưới đối với nystagmus dọc, cùng chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ đối với nystagmus xoay tròn.
+ Mức độ:
• Độ I: xuất hiện nystagmus có chiều đánh cùng chiều với phía mà mắt liêc sang bên đó. Ví dụ nystagmus đánh sang (P) khi mắt liếc sang (P).
• Độ II: nystagmus xuất hiện cả khi mắt ở đường giữa.
• Độ III: nystagmus đánh sang chiều ngược lại với phía mà mắt liếc sang. Ví dụ nystagmus đánh sang (T) khi mắt liếc sang (P).
2.2.2. Rối loạn thăng bằng
Các rối loạn tĩnh trạng: chú ý đến sự di lệch của thân, trục cơ thể: sự di lệch này đi theo hướng của dòng nội dịch.
– Dấu Romberg: khi BN đứng, hai chân khép lại, ta sẽ thấy thân mình BN nghiêng về một bên, hiếm hơn là nghiêng ra phía trước hoặc phía sau nhưng thuờng là cùng một phía đối với một BN. Rối loạn này tăng lên khi BN nhắm mắt (dấu Romberg tiền đình). Nếu nặng hơn, BN có thể bị té ngã, đôi khi xảy ra đột ngột, lúc này đứng và đi không thể thực hiện được.
– Nghiệm pháp đi bộ (Unterberger test): bệnh nhân đi bộ trên một điểm trong một phút, hai tay đưa thẳng ra trước mặt, đầu gối chân co lên phải đưa lên cao, nếu cần thiết cho bệnh nhân đếm cùng lúc để tránh tập trung, nếu có tổn thương tiền đình bệnh nhân sẽ khởi đầu quay trục của mình theo một hướng đặc biệt, quay hơn 450 trong 50 bước là bệnh lý.
– Nghiệm pháp giơ thẳng hai tay: Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, hai mắt nhắm, hai tay đua thẳng ra trước, hai ngón trỏ nhắm vào hai ngón trỏ tương ứng của người khám, ta ghi nhận có sự di lệch chậm trên mặt p[hẳng ngang theo hướpng bên tiền đình bị bệnh đối với bênh lý tiền đình ngoại biên