Phong bế thần kinh hông

1. Chỉ định.

Phong bế thần kinh hông được sử dụng để điều trị đau chi dưới như loạn dưỡng thần kinh giao cảm phản xạ và để tạo điều kiện cho các liệu pháp vật lý ở chi dưới.

2. Đặc điểm giải phẫu.

Dây thần kinh hông là dây to nhất trong cơ thể người được tạo bởi đám rối cùng ở trước cơ tháp. Đám rối gồm các dây L5 nối với dây L4 (gọi là thân thắt lưng cùng) và 3 dây cùng trên. Dây thần kinh rời khung chậu dọc theo với dây thần kinh đùi bì sau, xuyên qua khuyết hông phía dưới bờ dưới cơ tháp, giữa cơ mông to ở phía sau và lớp cơ sâu ở phía trước, rồi lướt trong rãnh giữa mấu chuyển lớn và ụ ngồi (rãnh ngồi mấu). Nó trở nên đi nông ở phía dưới cơ mông to và đi xuống mặt sau đùi. ở đỉnh trên của trám khoeo dây thần kinh hông chia ra dây chày và dây mác chung.

3. Kỹ thuật.

Kỹ thuật phong bế thần kinh hông có thể thực hiện ở bất cứ chỗ nào trên đường đi của dây thần kinh. Hầu hết các đường vào được phát triển để tránh vấn đề về tư thế có thể có ở bệnh nhân chấn thương tủy sống hoặc ở người cao tuổi. Dây thần kinh có thể bị phong bế ở khe hông, ngang mức mào chậu, mấu chuyển lớn, hoặc mặt trên hố khoeo. Trong quá khứ phong bế thần kinh hông được cho là không đáng tin cậy, bởi kỹ thuật khó, gây khó chịu cho bệnh nhân, và đau làm bệnh nhân khó có thể hợp tác một cách chính xác. Đặc biệt là ở trường hợp dùng dị cảm để xác định vị trí thần kinh. Tỷ lệ thành công được ghi nhận là khoảng 33-95% với những kỹ thuật khác nhau. Ngày nay với việc dùng kim cách điện gắn với máy kích thích thần kinh làm cho việc xác định thần kinh dễ dàng hơn ngay cả ở những bệnh nhân gây mê.

3.1. Đường vào kinh điển.

– Labat mô tả đường vào kinh điển của kinh tế phong bế thần kinh hông ở mức khe hông, sử dụng cơ tháp làm mốc. Bệnh nhân ở tư thế Sims: nằm nghiêng với bên phong bế ở trên, gối trên co và lưng hơi cong ra trước. Một vài bệnh nhân có thể không thoải mái ở tư thế này đặc biệt là bệnh nhân có vấn đề về chỉnh hình.

Phong bế thần kinh hông

Hình 3.12. Phong bế thần kinh hông theo đường kinh điển

– Kẻ đường thẳng thứ nhất nối mấu chuyển lớn và gai chậu sau trên. Kẻ đường thứ 2 vuông góc qua điểm chính giữa của đường thứ nhất. Kẻ đường thứ 3 nối mấu chuyển lớn và khớp cùng cụt. Chỗ giao nhau của đường thứ 2 và thứ 3 là chỗ xuyên kim.

– Bệnh nhân được chuẩn bị bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 10-12cm 22-gauge xuyên vuông góc với da và tiến kim đến độ sâu 6-10cm đến khi bệnh nhân thấy xuất hiện một dị cảm trong vùng phân bố của thần kinh hông, tốt nhất là ở bàn chân. Nếu kim chạm vào màng xương thì phải đổi hướng kim vào trong hoặc lên trên. Chạm vào màng xương có thể gây ra một dị cảm cục bộ mà có thể nhầm là dị cảm thần kinh hông thực thụ. Sử dụng máy kích thích thần kinh có thể giúp xác định chính xác vị trí của thần kinh. Sau khi test hút âm tính, bơm 20-30ml thuốc tê để phong bế thần kinh hông. Với kỹ thuật phong bế này cả thần kinh đùi bì sau và thần kinh sinh dục ngoài cùng bị phong bế cùng với thần kinh hông (Hình 3.12).

3.2. Đường vào phía sau.

Một đường vào thay thế có thể được sử dụng với tư thế bệnh nhân như trên hoặc nằm sấp. Kẻ một đường nối khuyết hông và mấu chuyển lớn. Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim tủy 8-10cm 22-gauge xuyên vào điểm chính giữa của đường kẻ trên cho đến khi bệnh nhân thấy xuất hiện một dị cảm ở chi dưới. Sau khi test hút âm tính, bơm 20-30ml thuốc tê để phong bế thần kinh. Với kỹ thuật này, thần kinh đùi bì sau cũng bị phong bế còn thần kinh sinh dục ngoài thì không.

3.3. Đường vào phía trước.

– Đường vào phía trước cho phép phong bế thần kinh mà không cần di chuyển bệnh nhân, cho phép bệnh nhân vẫn ở tư thế nằm ngửa. Đường vào này đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân chấn thương gây đau ở chi dưới nhưng bản thân thủ thuật này cũng gây hơi đau. Dây thần kinh ở rất sâu ở điểm này và hơi khó xác định. ở người lớn, bó mạch thần kinh hông thường sâu khoảng 4,5-6cm dưới mặt đùi. ở trẻ em khoảng cách đa dạng tùy thuộc vào tuổi và kích thước của trẻ. Với kỹ thuật này, ta nên sử dụng điện kích thích thần kinh để xác định vị trí của thần kinh. Dây thần kinh đùi bì sau có thể không bị phong bế bởi đường vào này, nên nếu có garo đùi sẽ gây nên đau garo.

Phong bế thần kinh hông

Hình 3.13. Phong bế thần kinh hông từ phía trước

– Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa với chân ở tư thế trung bình. Xác định và đánh dấu gai chậu trước trên và gai mu. Kẻ một đường qua 2 điểm này (nằm trên cung đùi) và chia thành 3 phần bằng nhau, kẻ đường thẳng thứ 2 vuông góc từ điểm nối giữa 1/3 giữa và 1/3 trong của đường thứ nhất. Lại kẻ một đường khác xuất phát từ mấu chuyển lớn và song song với đường thứ nhất, chỗ giao nhau của đường thứ 2 và thứ 3 là chỗ xuyên kim (Hình 3.13).

– Bệnh nhân được chuẩn bị với kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 15cm, 22-gauge xuyên thẳng góc với da. Tiến kim nhanh vào cho đến khi chạm vào màng xương (thường là mấu chuyển nhỏ). Rút kim một chút rồi xuyên lại chếch vào trong ra sau để vượt qua xương rồi tiến thêm 5cm dưới xương đùi đến khi xuất hiện một dị cảm. Sau khi test hút âm tính, bơm 20-25ml thuốc tê để phong bế thần kinh.

3.4. Đường vào phía ngoài.

– Đường vào phía ngoài đầu tiên được Ichiyanaghi mô tả được cho là rất khó thực hiện nên không trở nên phô biến. Một đường vào phía ngoài khác được Guardini mô tả thì dễ dàng hơn. Nó phong bế thần kinh hông ở ngay phía sau cơ tứ đầu đùi trong khong dưới mông. Kỹ thuật này dùng kim 12-15cm 22-gauge xuyên vào vị trí cách 3cm về phía bên ngoài so với chỗ lồi cao nhất của mấu chuyển lớn, gần bờ sau của nó. Tiến kim đến khi chạm vào màng xương, thì rút kim ra một chút rồi xuyên lại chếch vào phía sau trong ngay sát phía dưới mào xương đđến khi xuất hiện dị cảm, hoặc sự co của bắp chân và các cơ khu trước khi sử dụng kích thích điện. Sau test hút âm tính, bơm 20-30ml thuốc tê để phong bế thần kinh.

– Lợi thế chính của kỹ thuật này là bệnh nhân có thể thoải mái ở tư thế nằm ngửa mà chân không bị tác động gì. Khi sử dụng điện kích thích thần kinh thì phải chắc chắn xuất hiện co cơ ở bắp chân hay các cơ khu trước. Bởi vì với kỹ thuật này có thể vô ý kích thích nhánh thần kinh chi phối cho 2 đầu của cơ nhị đầu đùi gây co cơ đùi và trượt vị trí của thuốc tê.

4. Biến chứng.

– Mặc dù thần kinh hông là thần kinh chính của cơ thể nhưng nó cũng có một phần giao cảm. Sự phong bế giao cảm có thể làm các tĩnh mạch nhỏ giãn ra, nhưng thường không đủ để gây hạ huyết áp trên lâm sàng.

– Rối loạn cảm giác kéo dài nhưng thường tiến triển tốt sau 2-3 ngày. Điều này có thể là do làm tổn thương thần kinh do sử dụng những kim vát dài. Sử dụng kim vát ngắn để phong bế có thể giảm nguy cơ tổn thương thần kinh.  

Có thể bạn quan tâm

Bài viết của: Phòng khám Thoát vị Đĩa đệm
Phòng khám Thoát vị Đĩa đệm | 589 Hoàng Hoa Thám, Ba Đình, Hà Nội | Phụ trách chuyên môn: BS Mai Trung Dũng | Bác sĩ chuyên khoa cấp II (Đại học y Hà hội - 2015) |Trưởng Khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Quân y 354 |Uỷ viên BCHTW Hội Phục hồi chức năng Việt Nam
1454 bài viết