Điều trị đau .com
  • Nơi cung cấp thông tin về Đau và Điều trị đau !
0124 589 8686

Thuốc phong bế dẫn truyền còn được gọi là Thuốc tê cục bộ là những thuốc với nồng độ thích hợp khi tiếp xúc với các sợi thần kinh ở mọi mức độ của hệ thần kinh thì phong bế sự dẫn truyền một cách đặc hiệu, tạm thời và có hồi phục, làm mất cảm giác (đau, nhiệt độ) của một vùng cơ thể, trong khi chức phận vận động không bị ảnh hưởng. Một thuốc tê tốt phải có các tiêu chuẩn sau đây:

- Ngăn cản hoàn toàn và đặc hiệu sự dẫn truyền cảm giác.

- Sau tác dụng của thuốc, chức phận thần kinh được phục hồi hoàn toàn.

- Thời gian khởi tê ngắn, thời gian tác dụng thích hợp (thường khoảng 60 phút).

- Không độc, không kích thích mô và không gây dị ứng.

- Tan trong nước, vững bền dưới dạng dung dịch, khử khuẩn xong vẫn còn hoạt tính.

I. Phân loại:

1. Nhóm esther:

Là ester của acid benzoic và acid para amino benzoic (PAB), gồm:

- Cocain là alkaloid của cây Erthroxylon coca.

- Novocain hay Procain.

- Dicain hay Tetracain, Pantocain.

2. Nhóm amid:

- Lidocain (Xycain, Lignocain).

- Cindcocain (Sovcain, Precain).

3. Amino alcoxy:

Pranocain.

4. Amino alkin xeton:

Diclonin.

II. Dược động học:

1. Nhóm ester:

Nhóm này bị thủy phân bởi men choliesterase giả để thành PAB và DEAE. PAB gây tác dụng dược lý của thuốc, còn DEAE liều cao gây tác dụng toàn thân của thuốc tê, ngoài ra thuốc tê còn tham gia phản ứng liên hợp với acid glucu axeto hóa.

Trong dịch não tủy không có men choliesterase giả nên thực tế không bị thủy phân, chỉ khi nào thuốc bị đào thải hết mới hết tác dụng, do đó tiêm thuốc tê vào dịch não tủy thời gian tác dụng kéo dài.

Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng chuyển hóa: PAB 80% và DEAE 20%.

2. Nhóm amid:

Thuốc hấp thu qua các mạch máu tại chỗ đưa thuốc, ngoài ra còn hấp thu qua niêm mạc. Trong máu, lidocain gắn với hồng cầu và cả protein huyết tương rồi được phân bố đến các cơ quan trong cơ thể. Thuốc được chuyển hóa ở gan dưới tác dụng của các men mycrosom gan, thành sản phảm chuyển hóa rồi thải trừ qua thận.

III. Tác dụng dược lý và cơ chế:

1. Tác dụng tại chỗ:

- Tác dụng gây tê: với liều điều trị thuốc tác dụng đặc hiệu gây tê làm mất cảm giác theo thứ tự: cảm giác đau, lạnh, nóng, xúc giác nông rồi đến xúc giác sâu. Sự hồi phục cảm giác theo thứ tự ngược lại.

- Cơ chế tác dụng: bình thường trong điều kiện điện thế tĩnh phía ngoài màng [Na+] lớn hơn trong, còn [K+] trong màng lại lớn hơn bên ngoài. Vì [Na+] lớn hơn nhiều [K+] nên điện thế ngoài màng dương so với điện thế bên trong. Khi có kích thích, cơ chế bơm K+-Na+ hoạt động làm Na+ đi vào trong còn K+ đi ra ngoài, khi đó điện thế bên trong lại dương so với bên ngoài gây ra hiện tượng khử cực và tạo ra các xung động thần kinh.

Các thuốc tê gắn vào receptor trên màng làm ức chế cơ chế bơm K+-Na+ làm ngăn cản sự chịu kích thích và ngăn cản sự khử cực do đó không có sự dẫn truyền xung động.

- Đặc điểm tác dụng:

+ Tác dụng của thuốc tê liên quan đến phần base ở tổ chức. Phần base này lại phụ thuộc pK của thuốc và pH của tổ chức.

+ Tác dụng của thuốc tê liên quan đến loại sợi thần kinh: sợi nhỏ không myelin bị ức chế trước, sau đó đến sợi có myelin. Tác dụng này không phụ thuộc vào sợi cảm giác hay sợi vận động.

+ Tác dụng của thuốc liên quan đến sự phân bố mạch máu ở vùng định gây tê, và phụ thuộc phương pháp gây tê.

+ Adrenalin làm co mạch do đó khi dùng phối hợp với thuốc tê làm thuốc lâu hấp thu do đó tác dụng kéo dài hơn.

2. Tác dụng toàn thân:

2.1. Tác dụng trên thần kinh trung ương:

- Liều cao 100-800mg thuốc tê gây tác dụng ức chế thần kinh trung ương gây mất cảm giác về cân băng, hình khối...

- Liều rất cao 10-20g thuốc tê gây co giật, hưng phấn thần kinh trung ương nhưng ức chế trung khu hô hấp.

Ngoài ra Novocain liều cao còn gây ngủ.

Cơ chế: Thuốc tê ức chế các neurone đa sinap ở tủy sống từ đó ức chế hệ lưới rồi ức chế vỏ não.

Riêng Cocain có tác dụng hưng phấn thần kinh trung ương, gây khoái cảm và gây nghiện.

2.2. Trên hệ tim mạch:

- Trên tim: thuốc tê ức chế dẫn truyền xung động ở các nút và bản thân cơ tim do đó có tác dụng chống loạn nhịp tim (tác dụng nhanh, thời gian ngắn, dễ gây độc).

- Trên mạch: các thuốc tê có tác dụng chống co thắt mạch do ngăn cản dẫn truyền xung động thần kinh đến cơ trơn thành mạch. Giảm kích thích đối với chất trung gian hóa học, còn ở tế bào đích thuốc cản trở tác dụng của adrenalin và acetylcholin.

2.3. Tác dụng ức chế thanh quản, phản xạ ho, phản xạ nôn (do tác dụng chống co thắt cơ).
2.4. Tác dụng kháng histamin nhẹ, chống viêm.

Tuy nhiên bản thân thuốc tê cũng gây dị ứng do đó trước khi sử dụng phải thử test nội bì.

3. Tác dụng phụ:

- Loại tác dụng đặc hiệu, liên quan kỹ thuật gây tê như hạ huyết áp, ngừng hô hấp do gây tê tủy sống, tổn thương dây thần kinh do kim tiêm chọc vào hay do thuốc chèn ép…

- Loại tác dụng do thuốc tê ngấm vào vòng tuần hoàn với nồng độ cao, gây những biểu hiện thần kinh như: buồn nôn, nôn, mất định hướng, động tác giật rung, liệt hô hấp; hoặc tim mạch như: rối loạn dẫn truyền, bloc nhĩ thất...

- Loại phản ứng quá mẫn hay dị ứng phụ thuộc vào từng cá nhân, thường gặp ở nhóm ester (novocain), rất ít gặp ở nhóm amid (lidocain).

4. Tương tác thuốc:

- Để khắc phục tình trạng gây giãn mạch của thuốc tê (trừ cocain gây co mạch), thường phối hợp với adrenalin, nhất là khi gây tê thâm nhiễm. Adrenalin làm co mạch, có tác dụng ngăn cản sự ngấm thuốc tê vào tuần hoàn nên kéo dài thời gian tác dụng của thuốc.

- Các thuốc làm tăng cường tác dụng của thuốc tê: như các thuốc giảm đau gây nghiện, các thuốc an thần...

- Các thuốc làm tăng độc tính của thuốc tê như: quinidin, thuốc phong tỏa b adrenergic.

- Thuốc tê hiệp đồng với tác dụng của cura. Sulfamid đối kháng 2 chiều với các thuốc tê dẫn xuất từ acid para amino benzoic (như procain).

5. Thuốc pha thêm.

- Adrenaline. Khi thêm adrenaline 1:200.000 (5 µg/ml) sẽ kéo dài tác dụng thuốc tê, cầm máu vết mổ, giảm hấp thu thuốc tê vào máu, nhờ đó làm giảm độc tính thuốc tê và cho phép dùng lượng thuốc tê nhiều hơn. Adrenaline làm tăng đau khi chích do pH của dung dịch thấp. Không được dùng thuốc tê có pha adrenaline ở các động mạch tận cùng (ngón tay, dương vật) vì gây co mạch kéo dài và thiếu máu cục bộ.

Bicarbonate. Pha thêm bicarbonate vào thuốc tê sẽ làm tăng nồng độ thuốc tê không ion hóa nên thuốc tê có tác dụng nhanh hơn và giảm đau khi chích. Pha 1 mEq bicarbonate vào 10 ml lidocaine hay mepivacaine nhưng chỉ pha 0,1 mEq bicarbonate vào 10 ml bupivacaine để tránh kết tủa.

- Thuốc phiện (morphine, fentanyl, sulfentanyl) pha vào thuốc tê để tê ngoài màng cứng hay tê tủy sống có tác dụng làm tăng hiệu quả giảm đau và gây tê mà không tăng nguy cơ ngộ độc.

Thuốc đồng vận α2 như clonidine pha vào thuốc tê làm tăng hiệu quả giảm đau và kéo dài thời gian tác dụng.

IV. Các loại thuốc tê thường dùng:

1. Cocain.

Tác dụng gây tê mạnh, nhưng gây nghiện nên hiện nay ít dùng.

2. Novocain (Procain).

Độc B.

- Tác dụng gây tê kém cocain 4 lần, ít độc hơn 3 lần.

- Không thấm qua niêm mạc, không làm co mạch, do có tác dụng phong tỏa hạch nên lại làm giãn mạch, hạ huyết áp. Khi gây tê nên phối hợp với adrenalin để làm co mạch, tăng thời gian gây tê.

- Thường dùng làm thuốc tê dẫn truyền, dung dịch 1-2%, không quá 3mg/kg thể trọng. Còn dùng gây tê giảm đau bằng điện di dẫn thuốc.

- Độc tính: dị ứng, co giật rồi ức chế thần kinh trung ương.

3. Lidocain (Xylocain).

- Tác dụng mạnh hơn Novocain 3 lần, ít độc hơn 2 lần. Dùng làm thuốc tê bề mặt và tê dẫn truyền tốt. Thuốc tác dụng nhanh, kéo dài do chuyển hóa chậm. Vì không gây co mạch nên dùng cùng adrenalin làm thời gian tác dụng lâu và độc tính lại giảm.

- Độc tính: Trên thần kinh trung ương có thể gây lo âu, vật vã, buồn nôn, đau đầu, run, co giật, ức chế thần kinh. Trên hô hấp: thở nhanh rồi khó thở. Trên tim mạch: tăng nhịp tim, tăng huyết áp, sau đó ức chế: tim đập chậm, hạ huyết áp.

4. Bupivacain (Marcain).

- Thời gian khởi tê chậm, tác dụng tê lâu, cường độ mạnh, nồng độ cao có tác dụng phong tỏa cơn thần kinh vận động.

- Dùng để gây tê từng vùng, gây tê thân thần kinh, đám rối thần kinh và gây tê tủy sống. Dung dịch gây tê tủy sống có tỷ trọng 1,020 ở 37oC (ống 4ml/20mg) tiêm tủy sống 3ml ở tư thế ngồi, tác dụng tê và mềm cơ bụng, cơ chi dưới.

- Thuốc dễ tan trong mỡ, gắn với protein huyết tương 95%, hoàn toàn chuyển hóa ở gan do Cyt.P450 và thải trừ qua thận.

- Độc tính như Lidocain.

- Gây tê từng vùng, tùy thuộc mục đích, tùy thuộc tuổi của người bệnh, dùng dung dịch 0,25-0,5%, từ vài ml đến 20ml, tổng liều một lần không quá 150mg.

5. Ethyl clorid (Kélen) C2H5Cl.

- Dung dịch không màu, sôi ở 120C. Có tác dụng gây mê nhưng ức chế mạnh hô hấp, tuần hoàn nên không dùng gây mê. Do thuốc bốc hơi ở nhiệt độ thấp, nên có tác dụng làm lạnh rất nhanh vùng da được phun thuốc, gây tác dụng tê mạnh, nhưng thời gian rất ngắn.

- Dùng gây tê bề mặt trong chích abcess, mụn nhọt, chấn thương thể thao.

- Thuốc đựng trong lọ có van kim loại để tiện sử dụng khi phun thuốc vào nơi cần gây tê.

V. Các phương pháp sử dụng thuốc tê trong lâm sàng.

1. Phương pháp gây tê bề mặt.

- Là phương pháp đưa một lượng thuốc lên vùng da hoặc niêm mạc bằng cách bôi, phun sương, nhỏ... Thuốc tê không ngấm qua da nguyên vẹn vì biểu bì không cho thuốc ngấm qua. Cơ chế tác dụng của thuốc là gây tê các tận cùng thần kinh.

- Ứng dụng lâm sàng:

+ Hay dùng trong khoa mắt, răng hàm mặt, tiêu hóa, tiết niệu, khoa bỏng (thay băng). Thuốc: dạng mỡ, hoặc dạng phun sương. Lidocain 0,5%, 1%, 2%, 3% phối hợp với adrenalin theo tỷ lệ 1/100.000.

+ Chấn thương thể thao (Kélen).

+ Trong vật lý trị liệu dùng điện di dung dịch Novocain 5% vào cực dương.

2. Phương pháp gây tê ngấm.

- Là phương pháp tiêm thuốc dưới da hoặc trong da để phong bế tận cùng thần kinh. Thuốc tê sẽ ngấm giữa các lớp, khe kẽ tổ chức tác dụng ức chế tận cùng thần kinh.

- Ứng dụng lâm sàng: Phẫu thuật cắt lọc xử lý vết thương, phẫu thuật cắt ruột thừa, chích mụn nhọt, abcess.

Thuốc: Novocain 0,25%. Lidocain 0,125%. Chú ý tiêm thuốc với thể tích lớn làm tăng áp lực ngấm của thuốc làm thuốc ngấm ra rộng hơn.

3. Tê vùng (field block)

Tê vùng là tiêm thấm thuốc tê dưới da chung quanh vùng mổ. Tùy hướng thần kinh đi đôi khi chỉ cần làm tê một bên. Tê vùng thường dùng cho vết thương dơ hay sước da dơ. Phải kiểm tra liều thuốc tối đa được dùng. Nếu phải dùng một lượng thuốc tê tương đối lớn nên chọn lidocaine 0,5% có hay không pha adrenaline.

4. Phương pháp gây tê dẫn truyền (phong bế).

- Là phương pháp đưa một lượng thuốc vào gần hoặc xung quanh dây thần kinh lớn làm tê vùng chi phối của dây thần kinh đó. Thuốc tê có tác dụng cắt đứt dẫn truyền xung động trong sợi thần kinh.

- Ứng dụng lâm sàng:

+ Gây tê dây thần kinh hàm trong phẫu thuật răng hàm.

+ Gây tê đám rối thần kinh cánh tay.

+ Phong bế dây thần kinh hông to.

+ Gây tê ngoài màng cứng: là tiêm thuốc vào khoang ảo giữa dây chằng đốt sống sau và màng cứng tủy sống. Thuốc sẽ phong bế toàn bộ các rễ thần kinh tủy sống xung quanh. áp dụng trong đau thần kinh hông to, thoát vị đĩa đệm...

+ Gây tê tủy sống: là đưa thuốc vào khoang dưới nhện (chứa dịch não tủy) ở vị trí giữa L3-L4. Thuốc ức chế các gốc sợi thần kinh. áp dụng trong phẫu thuật chi dưới, hố chậu bé.

+ Gây tê trong xương: là đưa một lượng thuốc vào trong xương xốp sau đó đặt garo tĩnh mạch phần chi thể phía trên để tránh tác dụng toàn thân. áp dụng trong chấn thương chỉnh hình.

5. Tê tĩnh mạch (Bier’s block)

Tê tĩnh mạch thường dùng gây tê nắn xương khi gẫy Colle hay cho phẫu thuật nhỏ dưới khuỷu tay. Tê tĩnh mạch dùng một lượng thuốc tê lớn nên có nguy cơ ngộ độc thuốc. Phải chuẩn bị bệnh nhân như gây mê: nhịn ăn uống 4 giờ, ký giấy cam đoan, chuẩn bị sẵn phương tiện cấp cứu và bác sĩ có kinh nghiệm xử trí ngộ độc thuốc tê.

Chống chỉ định:

  • Cao huyết áp hay béo phì
  • Bệnh mạch máu ngoại vi
  • Hội chứng Raynaud
  • Bệnh hồng cầu hình liềm
  • Methemoglobine
  • Trẻ em < 7 tuổi
  • Phẫu thuật trên 2 tay
  • Phẫu thuật dài hơn 30 phút hay phải mở garrot trong lúc mổ.

Thuốc tê được chọn là prilocaine không chứa chất bảo quản. Không dùng dung dịch có adrenaline. Không dùng bupivacaine vì độc tính cao. Liều người lớn là 40 ml prilocaine 0,5%. Người già yếu 30 ml. Trẻ em 13-17 tuổi: 30 ml; 11-13 tuổi: 20 ml; 7-10 tuổi: 15 ml. Lidocaine 0,5%: 0.6 ml/kg không pha adrenaline; trẻ em: 1-1,5 mg/kg lidocaine 0,5%. Chỉ được mở garrot sau 20 phút, ngay cả khi đã mổ xong trước đó. Xả garrot từ từ và theo dõi sát bệnh nhân trong khi xả garrot và sau 2 giờ.

6. Tê do lạnh

Ethyl chloride (chlorothane) là một dung dịch trong sôi ở 12,5o C và được trữ trong bình nén áp lực. Khi xịt dung dịch này trên da gây lạnh – 20o C làm tê bề mặt da. Tác dụng tê xảy ra tức khác nên rất tốt trong Cấp Cứu. Ethyl ethylene dùng để giảm đau trong các thủ thuật như rạch áp xe, chọc dò tủy sống, chích tĩnh mạch, chọc hút tủy xương, giảm đau trong chấn thương thể thao, đau cơ. Trước đây, Ethyl chloride được dùng rạch chín mé hay áp xe nhỏ, nhưng do không giảm đau tốt nên hiện nay ít được dùng. Giữ bình xịt cách mặt da 30 cm, xịt đến khi thấy màu da trắng, che chở vùng da chung quanh với petrolatum. Hoặc tẩm dung dịch vào viên gòn trong 10 giây và áp trên da 10 giây. Bất lợi: tác dụng ngắn, chỉ kéo dài 30-60 giây, tê nông và làm chậm quá trình liền da. Không xịt trên niêm mạc. Thuốc có tính cháy nổ cao, khi dùng phải cẩn thận.

7. Gây tê trong ổ máu tụ

Tiêm thuốc tê vào ổ máu tụ quanh ổ xương gẫy có tác dụng giảm đau rất tốt để nắn gẫy Colle. Kỹ thuật này làm ổ gẫy xương kín thành ổ gãy xương hở, tuy nhiên, việc nhiễm trùng ít gặp trên thực tế. Chống chỉ định khi ổ gãy > 24 giờ, nhiễm trùng da trên ổ gẫy, bị methemoglobine. Cách làm: kỹ thuật vô trùng khi chích. Kim nhỏ chích vào ổ gẫy, hút ra máu để xác định vị trí kim, chích thật chậm 20 ml prilocaine 1% đơn thuần hay lidocaine 1% đơn thuần 3-10 ml (tối đa 0,5 ml/kg). Tê xuất hiện sau 5 phút và kéo dài vài giờ.

8. Tê thần kinh trung ương

Gây tê tủy sống bằng cách chích thuốc tê vào khoang chứa dịch não tủy để làm tê tủy sống.

Gây tê ngoài màng cứng là gây tê một đoạn tủy sống và các rễ thần kinh bằng cách chích thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng. Đặt catheter trong khoang ngoài màng cứng cho phép lập lại liều thuốc tê để giảm đau sau mổ .

Thuốc tê thường dùng là bupivacaine. Có thể phối hợp thêm thuốc phiện như fentanyl, sufentanil, morphine hay thuốc kích thích thụ thể a2 clonidine để tăng thời gian tê và giảm liều thuốc tê. Khi làm kỹ thuật này phải theo dõi sát bệnh nhân để ngừa tai biến.

9. Các chỉ định dùng thuốc tê trong nội khoa.

- Đau lưng, đau dây thần kinh hông to, đau thần kinh liên sườn: dùng phong bế kết hợp với vitamin B12.

- Viêm dạ dày hành tá tràng, nôn do bệnh dạ dày gây ra: uống bột Anasthesin 0,1-0,2g/24h. Hoặc uống dung dịch Novocain 0,5% 3-4 thìa café.

- Trĩ, nứt kẽ hậu môn: nạp đạn Anasthesin, thuốc mỡ Aurotin (chứa Novocain 3-5%).

- Các bệnh co thắt mạch: viêm nội mạc động mạch, đau thắt vùng tim: Novocain 0,25%.

- Phù phổi cấp: truyền tĩnh mạch nhỏ giọt.

- Chống loạn nhịp: dùng lidocain, procain...

- Phối hợp thuốc tê với N2O trong gây mê.

- Cắt cơn hen, cơn khó thở: dùng Novocain 1% x 5ml.

- Sẹo ngoại khoa gây đau.

Được tài trợ

Bài viết mới

Đôi nét về chỉ số thị trường (Visual Field Index) - BSNT

23-11-2017 Hits:90 Thông tin y học Bs Mai Trung Dũng

1. Sự ra đời của Visual Field Index Năm 2008, nhận thấy những hạn chế của MD (Mean Deviation – Độ lệch trung bình) trong đánh giá tiến triển glôcôm do chịu ảnh hưởng của tình trạng đục thể thủy tinh, Bengtson và Heijl đã giới thiệu chỉ số Visual Field Index (VFI) để phần nào thay thế MD. VFI được tích hợp vào phần mềm Statpac của thị trường kế Humphrey 30 – 2 và 24 – 2 test SITA (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA). Khác với MD dựa trên đơn vị dB, VFI đánh giá tổn hại...

Read more

Viết bình luận