Chẩn đoán và điều trị Viêm khớp nhiễm khuẩn

1. Định nghĩa

Viêm khớp nhiễm khuẩn (septic arthritis) hay viêm khớp sinh mủ (pyogenic arthritis) là viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu (không phải do lao, phong, nấm, ký sinh trùng hay virus) gây nên.

2. Nguyên nhân

Nguyên nhân hay gặp nhaatslaf do vi khuẩn gram dương (85% trường hợp) đặc biệt là tụ cầu vàng (50-70%), liên cầu, phế cầu, lậu cầu. Với vi khuẩn gram dương, thường có đường vào từ ngoài da qua tiêm, chích, chấn thương, châm cứu, những thủ thuật vào ổ khớp…

Vi khuẩn gram âm ít gặp hơn (15%), thường gặp E.coli, thương hàn, trực khuẩn mủ xanh, Haemophilus infuenza. Thường gặp trên những cơ địa suy giảm miễn dịch như: HIV/AIDS, ung thư, đái tháo đường, xơ gan…

Chẩn đoán và điều trị Viêm khớp nhiễm khuẩn

3. Chẩn đoán

3.1. Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng: hai bệnh cảnh viêm khớp nhiễm khuẩn không phải do lậu cần và do lậu cầu.

Viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu:

* Triệu chứng tại khớp: sưng nóng đỏ đau, có thể tràn dịch khớp, co cơ hạn chế vận động. Số lượng khớp viêm thường đơn độc.

* Toàn thân: hội chứng nhiễm trùng: sốt, có khi rét run, mooikhoo lưỡi bẩn.

Nhiễm khuẩn khớp do lậu cầu

Có hai bệnh cảnh lâm sàng

* Hội chứng nhiễm khuẩn do lậu cầu: sốt, rét run, ban đỏ và mụn mủ ngoài da cùng các triệu chứng viêm khớp, triệu chứng tại bộ phận sinh dục.

Viêm khớp thường ở khớp nhỏ có tính chất di chuyển kèm viên bao hoạt dịch – gân ở gối, cổ tay, bàn tay, cổ chân và mắt cá chân.

* Viêm khớp thực sự do lậu cầu: thường tổn thương một khớp lớn đơn đọc như háng, gối, cổ tay, cổ chân với triệu chứng sưng nóng đỏ đau, có thể tràn dịch khớp.

Thăm dò cận lâm sàng

* Xét nghiệm dịch khớp: hút dịch khớp mủ hoặc dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh lấy bệnh phẩm đếm tế bào, soi tươi, nhuộm gram, nuôi cấy dịch khớp tìm vi khuẩn gây bệnh.

* Chẩn đoán hình ảnh

+ X quang quy ước: trường hợp sớm thấy sưng nề phần mềm, khe khớp có thể rộng do tràn dịch. Trường hợp muộn: khe khớp hẹp, hủy hai đầu xương đối diện (hình ảnh soi gương), có thể có dính, biến dạng khớp (thường ở giai đoạn rất muộn).

+ Siêu âm khớp: phát hiện tràn dịch khớp, hướng dẫn chọc hút dịch khớp.

+ Chụp cắt lớp vi tính: có giá trị tốt phát hiện nhiễm khuẩn khớp ở sâu, khớp cùng chậu hoặc những tổn thương viêm ở xương kèm theo.

+ Chụp cộng hưởng từ: chỉ định khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn phần mềm kèm theo.

* Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thường có số lượng bạch cầu tăng cao; tốc độ máu lắng, CRP (protein C phản ứng) thường tăng.

* Cấy máu nhằm phát hiện vi khuẩn gây bệnh, kháng sinh đồ phục vụ cho điều trị.

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn:

* Xét nghiệm dịch khớp có mủ (bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa hoặc tế bào dịch khớp cao trên 100.000 tế bào/ml với trên 80% là bạch cầu đa nhân trung tính) hoặc tìm thấy vi khuẩn qua soi tươi, nhuộm gram.

* Cấy máu hoặc dịch khớp dương tính với vi khuẩn

Kết hợp với ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn:

* Lâm sàng viêm khớp điển hình

* Dấu hiệu X quang viêm khớp điển hình: hình ảnh soi tươi.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

* Viêm khớp do gút cấp.

* Viêm khớp do lao.

* Viêm khớp do rirut, nấm, ký sinh trùng.

* Viêm khớp phản ứng.

* Viêm xương tủy nhiễm khuẩn (cốt tủy viêm).

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

Chẩn đoán bệnh sớm, dùng ngay kháng sinh đường tĩnh mạch, dẫn lưu mủ khớp khi cần thiết, bất động khớp tương đối. Thực hiện ngay cấy máu, cấy dịch khớp, soi tương dịch nhuộm gram tìm vi khuẩn trước khi cho kháng sinh. Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kết quả nhuộm gram (âm hay dương), lứa tuổi, đường lây nhiễm để dự đoán vi khuẩn gây bệnh.

4.2. Sơ đồ/phác đồ điều trị

* Điều trị nội khoa: khởi đầu bằng kháng sinh đường tĩnh mạch ít nhất 1-2 tuần tùy loại vi khuẩn, độ nhậy cảm- tình trạng kháng thuốc, mức độ nặng… (thường phối hợp hai kháng sinh trong đó có ít nhất một kháng sinh đường tĩnh mạch), sau đó chuyển sang kháng sinh đường uống thích hợp, tổng thời gian điều trị thường 2-4 tuần.

* Kết hợp chọc hút dẫn lưu mủ khớp (nếu có), bất động khớp khi đau nhiều – đang giai đoạn tiến triển, phục hồi chức năng vận động khớp sớm nếu đau ít.

* Phối hợp điều trị ngoại khoa khi có chỉ định.

4.3. Điều trị cụ thể

Điều trị kháng sinh cụ thể trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu

* Khi chưa có kết quả cấy máu, dịch: dùng ngay kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 đường tĩnh mạch (TM) như cephotaxim 3g/ngày chia 3 lần (cách 8 giờ một lần), hoặc ceftriaxon 1-2g một lần/ngày.

* Trường hợp soi tươi nhuộm gram dịch khớp phát hiện vi khuẩn gram dương: oxacillin hoặc nafcillin 2g mỗi 6 giờ một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần. Nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh: vancomycin 2g/ngày chia hai lần (pha với dung dịch natri clorua 0,9% hay dung dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch).

* Nhiễm khuẩn do phế cầu hoặc liên cầu do vi khuẩn nhậy với pennicillin: penicillin G 2 triệu đơn vị TM mỗi 4h trong 2 tuần. Trường hợp kháng penicillin: ceftriaxon 1-2g một lần/ngày, hoặc cefotaxim 1g 3 lần/ngày trong 2 tuần.

* Nhiễm khuẩn gam âm: kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 TM trong 3-4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg TM/uống mỗi 24h.

* Những bệnh nhân nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamycin 3mg/kg/ngày – dùng một lần tiêm bắp vào buổi sáng hoặc amikacin 15kg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM chia 1-3 lần/ngày) với một kháng sinh penicillin phổ rộng như mezlocillin 3g TM mỗi 4h, hoặc ceftazidim 1g mỗi 8h.

* Trường hợp cấy máu, dịch khớp dương tính thì điều trị theo kháng sinh đồ (hoặc tiếp tục duy trì kháng sinh theo như điều trị ban đầu nếu thấy đáp ứng tốt).

Điều trị viêm khớp do lậu cầu

* Trường hợp lậu cầu nhạy cảm penicillin có thể dùng amoxicillin uống 1500mg/ngày chia 3 lần, hoặc dùng ciprofloxacin uống 1000mg chia 2 lần/ngày (ngoại trú).

* Trường hợp nghi ngờ lậu cầu kháng penicillin: khởi đầu ceftriaxon 1g TM mỗi 24 giờ trong 7 ngày, sau đó chuyển dùng coprofloxacin uống 500mg 2 lần/ngày. Hoặc spectinomycin 2g tiêm bắp mỗi 12 giờ/ngày trong 7 ngày.

Các biện pháp khác phối hợp với điều trị kháng sinh

* Hạ sốt giảm đau bằng paracetamol liều từ 1-3g/ngày, mỗi lần 0,5-1g khi sốt cao, đau nhiều. Nâng cao thể trạng bằng ăn uống, nuôi dưỡng qua sonde hay đường tĩnh mạch.

* Khi kháng sinh có tác dụng (trên lâm sàng, xét nghiệm), nếu bệnh nhân còn đau nhiều thì có thể phối hợp với thuốc chống viêm giảm đau như diclofenac 100mg/ngày chia 2 lần, hoặc meloxicam 15mg/ngày để giảm đau, chống viêm (không dùng ngay các thuốc trên khi chưa đánh giá được tác dụng của kháng sinh).

* Không cần thiết bất động khớp trong viêm khớp nhiễm khuẩn ngoại trừ khi bệnh nhân rất đau mà điều trị thuốc toàn thân chưa khống chế được. Tập vận động sớm chống dính khớp.

* Hút, dẫn lưu khớp khi có viêm khớp có dịch mủ.

Điều trị ngoại khoa

* Nội soi khớp rửa khớp: trong trường hợp sau 3-5 ngày điều trị đúng thuốc kết hợp hút, dẫn lưu dịch khớp nhiều lần thất bại; hoặc nhiễm khuẩn khớp dịch mủ đặc hay có vách ngăn không hút được dịch khớp.

* Phẫu thuật mở khớp lấy bỏ tổ chức nhiễm khuẩn khi kèm nhiễm khuẩn sun khớp hay xương; nhiễm khuẩn ở khớp nhân tạo; hoặc nhiễm khuẩn khớp ở sâu như khớp háng, đặc biệt ở trẻ em.

5. Theo dõi, quản lý

Tái khám sau 2-4 tuần điều trị. Theo dõi qua đáp ứng lâm sàng nhất là tình trạng sốt, sưng đau tại chỗ; xét nghiệm tình trạng viêm (số lượng bạch cầu, máu lắng, CRP).

ThS.BS. Bùi Hải Bình
Khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai

Có thể bạn quan tâm

Bài viết của: Phòng khám Thoát vị Đĩa đệm
Phòng khám Thoát vị Đĩa đệm | 589 Hoàng Hoa Thám, Ba Đình, Hà Nội | Phụ trách chuyên môn: BS Mai Trung Dũng | Bác sĩ chuyên khoa cấp II (Đại học y Hà hội - 2015) |Trưởng Khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Quân y 354 |Uỷ viên BCHTW Hội Phục hồi chức năng Việt Nam
1448 bài viết