Chẩn đoán và điều trị Bệnh Still’s người lớn

1. Đại cương.

Bệnh Still’s người lớn (Adult onset Still’s disease – AOSD) là một bệnh viêm hệ thống chưa rõ nguyên nhân. Bệnh được George Still đề cập vào năm 1897 trên các bệnh nhân trẻ em nên mang tên ông. Nay bệnh được công nhận là có thể khởi phát ở người lớn. Bệnh nguyên của AOSD hiện nay chưa rõ. Nghiên cứu về di truyền học cho thấy bệnh AOSD có liên quan đến hệ thống HLA-B17, B18, B35 và DR2 và các sản phẩm cytokine giữ vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh ASOD như IFN gama, IL-6, TNF alpha.

Bệnh khớp Still người lớn

2. Lâm sàng.

Các đặc điểm lâm sàng nổi bật của bệnh ASOD là sốt cao có đỉnh, đau khớp hoặc viêm khớp, có các ban ngoài da.

2.1. Sốt:

Bệnh nhân thường sốt cao trên 390C kéo dài ít nhất là 4 giờ. Sốt cao hàng ngày hoặc sốt cách nhật và thường sốt về chiều tối và sáng sớm. Sốt cao có thể kèm theo các triệu chứng: viêm thanh mạc, đau họng, đau cơ, đau khớp.

2.2. Ban ngoài da:

Ban không cố định màu ”cá hồi” thường xuất hiện ở gốc chi, lưng, hiếm khi ban xuất hiện ở mặt, đầu chi. Ban có thể có cảm giác ngứa nhẹ nên nhiều khi nhầm với ban dị ứng thuốc. Các ban thường xuất hiện trong khi sốt cao và biến mất khi hạ sốt.

2.3. Đau khớp và viêm khớp:

Gặp tỷ lệ 64-100%, vị trí không thường gặp là khớp gối, khớp cổ tay, khớp cổ chân, khớp khuỷu tay, khớp vai. Trong bệnh ASOD các khớp viêm không bị biến dạng, bị dính khớp hay bị lệch trục như bệnh viêm khớp dạng thấp. Khớp viêm tiến triển từng đợt kèm theo sốt cao, có thể có tràn dịch khớp gối.

2.4. Đau cơ:

Gặp với tỷ lệ 56-84% bệnh nhân ASOD, đi kèm theo sốt.

2.5. Các triệu chứng khác:

Gan to và bất thường cấu trúc gan trên tiêu bản sinh thiết gặp ở 50-70 % bệnh nhân ASOD. Viêm thanh mạc (26,4%), viêm màng ngoài tim (23,8%), lách to (43,9%).

3. Xét nghiệm:

Khác với các bệnh hệ thống khác, chẩn đoán bệnh ASOD chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng với các xét nghiệm về miễn dịch như yếu tố dạng thấp (RF), và kháng thể kháng nhân đều âm tính.

– Máu lắng và CRP tăng cao ở 100% bệnh nhân.

– Các bất thường về tế bào máu ngoại vi: tăng bạch cầu, giảm tiểu cầu khi bệnh tiến triển. Tăng bạch cầu là hậu quả thứ phát của tăng sinh tuỷ dòng bạch cầu hạt.

– Xét nghiệm feritin và glycosylate feritin tăng cao trên 1000ng/l (bình thường 40-200ng/l). Hàm lượng feritin tăng cao khi bệnh nhân tiến triển và trở về bình thường trong thời kỳ lui bệnh.

– Không  có sự thay đổi rõ ràng về xương khớp trên phim x quang trong giai đoạn sớm của bệnh. Tuy nhiên có thể thấy một số hình ảnh không đặc hiệu như: phù nề phần mềm, tràn dịch khớp…

4. Chẩn đoán:

4.1 Chẩn đoán phân biệt:

Các triệu chứng của bệnh ASOD không đặc hiệu nên trước khi đưa ra chẩn đoán xác định bệnh này cần phải làm các xét nghiệm (kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds DNA, yếu tố thấp, tuỷ đồ, cấy máu…) để chẩn đoán phân biệt với các bệnh như: bệnh tự miễn dịch, bệnh lý máu, nhiễm khuẩn, viêm khớp phản ứng…

4.2. Chẩn đoán xác định:

Có thể sử dụng một trong các tiêu chẩn chẩn đoán sau: tiêu chuẩn Yamaguchi, tiêu chuẩn Cush, tiêu chuẩn Calabro có độ nhạy lần lượt là 93,5%, 80,6%, 80,0%. Độ đặc hiệu tương ứng của 3 tiêu chuẩn là 96,2%, 80% và 60,9%. Tiêu chuẩn Fautrel: độ nhạy 80,6%, và độ đặc hiêu 98,5%.

 

Yamaguchi

Cush

Fautrel B

Tiêu chuẩn chính – Đau khớp > 2 tuần

– Sốt > 390C trên 1 tuần

– Ban màu ”cá hồi”

– Bạch cầu tăng > 10.000

– Sốt > 390C

– Ban màu ”cá hồi”

– Bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng > 40mm

– KTKN (-), RF (-)

– Cứng khớp cổ tay

(mỗi tiêu chuẩn được tính 2 điểm)

– Sốt có đỉnh 390C

– Đau khớp

– Ban không cố định

– Viêm họng

– Bạch cầu đa nhân > 80%

– Feritin > 20%

Tiêu chuẩn phụ – Đau bụng

– Hạch, lách to

– KTKN (-), RF (-)

– Khởi bệnh < 35 tuổi

– Viêm khớp

– Đau bụng

– Viêm đa màng

– Cứng khớp cổ tay

(mỗi tiêu chuẩn được tính 1 điểm)

– Ban màu ”cá hồi”

– Bạch cầu > 10.000

Chẩn đoán Chẩn đoán khi có 2 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ Chẩn đoán các định khi có 10 điểm với 6 tháng theo dõi Chẩn đoán xác định khi có 4 tiêu chuẩn chính hoặc có 3 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ

5. Tiến triển và tiên lượng bệnh.

Có ba thể lâm sàng của bệnh ASOD được phân loại theo các triệu chứng la, tiến triển và tiên lượng bệnh:

5.1. Thể nhẹ (thể tự hạn chế bệnh):

Có các triệu chứng bệnh hệ thống như: sốt, ban ở da, viêm thanh mạc, gan-lách-hạch to. Hầu hết các bệnh nhân trong thể này đều khỏi bệnh trong vòng một năm kể từ khi bệnh khởi phát.

5.2. Thể trung bình (thể bán cấp):

Bệnh nhân có nhiều đợt tiến triển của bệnh, có hoặc không có các triệu chứng về khớp. Bệnh nhân có các đợt ổn định bệnh kéo dài vài tháng hoặc vài năm. Các đợt tiến triển bệnh sau này thường nhẹ hơn khi bệnh khởi phát.

5.3. Thể viêm khớp mạn tính:

Bệnh nhân với chủ yếu các triệu chứng ở khớp, viêm khớp mạn tính có thể dẫn đến tổn thương tại khớp. 67% bệnh nhân trong nhóm này có tổn thương khớp nặng nề và có chỉ định thay khớp sau 3-5 năm bị bệnh. Bệnh nhân ASOD co biểu hiện khớp mạn tính có tiến triển và tiên lượng bệnh nặng hơn bệnh nhân chỉ tổn thương hệ thống cơ quan đơn thuần. Tổn thương ban ở da, viêm đa khớp đặc biệt là các khớp gốc chi thường có tiến triển của thể viêm khớp mạn tính.

6. Điều trị

– Thuốc chống viêm non-steroid đơn thuần chỉ có hiệu quả ở 15% bệnh nhân có các triệu chứng viêm khớp.

– Corticoid có tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng tới 75-95% với liều 1-1,5mg/kg/ngày, giảm liều dần theo đáp ứng của bệnh.

– Trong trường hợp bệnh ASOD không đáp ứng tốt với corticoid phải kết hợp với các thuốc điều trị cơ bản. Thường khởi đầu bằng methotrexat; trường hợp không đáp ứng sẽ chỉ định cyclophosphamid. Ngoài ra, có thể chỉ định một trong các thuốc sau: cyclosporin A, hydroxychloroquin, muối vàng, D-penicillamin, azathioprin.

– Truyền gamaglobulin có hiệu quả với các trường hợp bệnh không đáp ứng với các thuốc nêu trên với liều 0,4-2 gam/kg/ngày trong 2-5 ngày.

7. Theo dõi

Các bệnh nhân nên được theo dõi tiến triển về lâm sàng và xét nghiệm (tế bào máu ngoại vi, các bilan viêm, chức năng gan, thận tổng phân tích nước tiểu, feritin) ít nhất 3 tháng / lần tại cớ sở y tế.

TS. Trần Thị Minh Hoa
Khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai