Điều trị đau .com
084 589 8686

English >>

Thông thường, các thông tin về tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân được thông qua việc phỏng vấn. Với những bệnh nhân bị rối loạn chức năng giao tiếp hay chậm phát triển trí tuệ, thông tin phải được lấy từ những người thân đi cùng. Những thành viên trong gia đình bệnh nhân là nguồn khai thác thông tin rất có giá trị. Các bác sĩ cũng có thể tiếp nhận những thông tin cần thiết về bệnh nhân thông qua việc trao đổi với những người chăm sóc khác, người giúp việc chẳng hạn như nhân viên thanh toán, y tá sức khỏe công cộng, và các cộng tác viên của cơ quan y tế . 

Các phần chính của bệnh án là báo cáo chính về các triệu chứng, căn nguyên của bệnh, bệnh sử chức năng, tiền sử y khoa, đánh giá các hệ thống, hồ sơ bệnh nhân, và tiền sử bệnh trong gia đình. 

Các triệu chứng chính 

Mục tiêu trong việc đánh giá các triệu chứng chính là để lập hồ sơ liên quan tới bệnh nhân. Ghi chép thường là giảm chức năng dưới dạng một triệu chứng báo hiệu một bệnh lý nào đó. Triệu chứng "đau ngực khi đi bộ cầu thang" gợi ý bệnh tim mạch; triệu chứng "nhức và tê tay khi lái xe" gợi ý triệu chứng ống cổ tay. 

Sự quan trọng là nhận thấy rằng một ghi chép cơ bản của chức năng bị mất cũng có thể là ý nghĩa đầu tiên của một người khuyết tật hoặc tàn tật. Ghi chép của người nội trợ rằng "sự cân bằng của tôi đã trở nên tệ hơn và tôi đã bị ngã nhiều lần" có thể liên quan đến bệnh hệ thống tiền đình và khuyết tật được tạo ra bởi đi lại không an toàn. Tương tự như vậy, người nông dân nói rằng: "Tôi không còn có thể leo lên trên máy kéo của tôi" không chỉ cho thấy một bệnh thần kinh hoặc chấn thương chỉnh hình mà còn chuyển tải đến các bác sĩ rằng chứng rối loạn này đã dẫn đến một khuyết tật của bệnh nhân về khả năng không thực hiện nghề nghiệp như mong đợi. 

Bệnh sử căn bệnh hiện tại

Bệnh sử của bệnh hiện nay thu được khi bệnh nhân kể về câu chuyện của tình trạng khó khăn y tế. Tất cả các bác sĩ đều được đào tạo để "lắng nghe bệnh nhân, chính họ sẽ cho bạn chẩn đoán bệnh". Khi cần thiết, bác sĩ sẽ được yêu cầu bệnh nhân giải thích những từ cụ thể mà họ sử dụng. Chẳng hạn, khó mà tìm ra nghĩa thực sự của những từ như "tê tê"? hoặc "yêu yếu". Câu hỏi cụ thể liên quan đến một triệu chứng đặc biệt cũng có thể giúp tập trung vào cuộc phỏng vấn. Sử dụng các kỹ thuật này, bác sĩ nhẹ nhàng hướng dẫn bệnh nhân theo trình tự thời gian và mô tả đầy đủ các triệu chứng và hậu quả của nó. 

Hơn tất cả, bệnh nhân nên được cho phép để kể câu chuyện. Hơn một triệu chứng có thể được gợi ra trong cuộc phỏng vấn, và các bác sĩ nên phân tích từng vấn đề một cách theo trật tự mới (Bảng 1-2) (1). 

BẢNG 1-2. Phân tích các triệu chứng 
1. Ngày bắt đầu 

2. Đặc điểm và mức độ nghiêm trọng 

3. Vị trí và sự mở rộng 

4. Những mối quan hệ thời gian 

5. Các triệu chứng liên quan 

6. Các yếu tố tăng và giảm của bệnh 

7. Sự chữa trị trước đó và những hiệu quả đạt được 

8. Tiến độ, ghi nhận sự tăng hay giảm của bệnh 

Một danh sách đầy đủ của các loại thuốc hiện nay nên được duy trì. Kê đơn gồm nhiều loại thuốc ở những người mắc bệnh mãn tính, đôi khi cũng gặp phải những tác dụng phụ đáng lưu ý. Tác dụng phụ của thuốc có thể cản trở việc nhận thức, trạng thái tâm lý, phản xạ mạch máu, kiểm soát cân bằng, ruột và bàng quang, cơ bắp, cùng với sự suy yếu do bệnh hoặc chấn thương hiện tại. 

Bệnh sử của bệnh bao gồm một hồ sơ cầm tay, điều này rất quan trọng trong nhiều lĩnh vực của phục hồi chức năng. 

Tài liệu tham khảo

Nguồn: Physical Medicine and Rehabilitation - Principles and Practice

Bạn đánh giá: 0 / 5

Ngôi sao không hiệu lựcNgôi sao không hiệu lựcNgôi sao không hiệu lựcNgôi sao không hiệu lựcNgôi sao không hiệu lực
 

Được tài trợ

Bài viết mới

Báo động tình trạng sớm thoái hóa cột sống cổ ở dân văn phòng

21-10-2018 Hits:1266 Thông tin sản phẩm Phòng khám Thoát vị Đĩa đệm

(ĐTĐ) - Hiện nay bệnh đau lưng, đau vai gáy, nhức mỏi cơ bắp đang ngày càng gia tăng đặc biệt là đối với người cao tuổi và người làm việc văn phòng ít vận động, người làm việc nặng quá sức...   Có rất nhiều người sau một đêm ngủ dậy bỗng thấy thấy đau nhức khắp mình, đặc biệt là đau tê dại vùng vai, gáy, lưng nhiều khi đau lan xuống bả vai, làm tê mỏi các cánh tay, cẳng tay và ngón tay. Có thể có các điểm đau khi ấn vào các gai sau và cạnh cột...

Read more

Các chuyên đề cột sống

Viết bình luận