Cơ xương khớp
Viêm gân gót Achilles
(ĐTĐ) – Gân Achilles là gân lớn nhất và mạnh nhất trong cơ thể. Gân không có bao hoạt dịch thật mà được bọc trong lớp dày mỏng các mô quanh gân. Hệ thống mạch máu đến nuôi dưỡng gân bắt nguồn từ các mạch máu nuôi xương ở đầu xa xương gót và ở đầu gần các nhánh trong cơ.
Có một vùng tương ứng vô mạch từ 2 đến 6 cm kể từ chỗ bám tận xương gót là vùng dễ bị tổn thương hơn nhiều với sự thoái hóa và chấn thương. Chấn thương gân gót thường liên quan đến tác động lặp lại của sự tải nặng vốn là kết quả của việc chạy và nhảy. Nhân tố chính gây tổn hại cho gân gót là lỗi tập luyện như đột ngột tăng cường hoạt động, tăng đột ngột cường độ tập luyện (quãng đường, tần số), việc bắt đầu tập luyện lại sau một thời gian dài kém hoạt động, và chạy trên địa hình gồ ghề hay đầm lầy. Rối loạn chức năng gân gót cũng có thể liên quan đến những vấn đề về tư thế (vd quay sấp), giày dép kém thích hợp (nói chung là chỗ đỡ gót kém thích hợp), và phức hợp gót sinh đôi bị căng.
Những yếu quyết bác sĩ lâm sàng cần nhớ về gân gót
- Gân gót là gân lớn nhất trong cơ thể người. Nó có thể chống chịu một lực lên tới 1000 pounds. Tuy nhiên, nó là gân dễ bị rách nhất.
- Vì cỡ lớn và cấu trúc giải phẫu độc đáo mà gân gót dễ bị những chấn thương cấp tính (hay đột ngột) lẫn mãn tính (dai dẳng và tiến triển). Những chấn thương đột ngột nói chung bao gồm rách một phần hay hoàn toàn gân gót. Chấn thương mãn tính gồm viêm (tendinitis) gân gót hay thoái hóa gân gót (tendinosis) hay viêm mô quanh gân (paratenonitis)
- Viêm gân gót rất phổ biến ở những chấn thương do dùng nhiều và có đặc điểm là viêm và đau gân.
- Miếng gân lớn này có nhiệm vụ nối các cơ bụng chân vào xương gót. Hoạt động càng mạnh mẽ thì sức căng thẳng càng tập trung vào gân gót. Điều này có thể coi là sức nặng cơ thể mà gân gót phải chịu lặp đi lặp lại khi chạy lên đến 10 lần sức nặng cơ thể.
- Chỗ rách gân gót thường xảy ra chỗ từ 2 đến 6 cm (hoặc hơn) từ chỗ bám tận của gân vào xương gót
- Gân gót được bao bọc trong một cấu trúc ống tay áo gọi là mô quanh gân, là một lớp mô cho phép gân gót trượt dễ dàng. Lớp mô này có thể được kéo dài ra từ 2 đến 3 cm cùng với cử động của gân gót. Nếu lớp mô quanh gân này co ngắn (căng), thì nó có thể là nguồn gốc gây viêm và đau.
- Lagergren và Lindholm (1958), trong một nghiên cứu kinh điển về sự cung cấp máu, phát hiện rằng vùng kém được tưới máu nhất ở gân gót nằm ở khoảng 2 đến 6 cm đầu gần bám tận gân Achilles vào xương gót. Việc kém tưới máu giải thích tại sao mà vùng đó hay bị rách hay xé bằng một chấn thương đột ngột.
- Thoái hóa gân Achilles là một chấn thương do hoạt động quá mức (overuse injury) thường được thấy ở nam giới luống tuổi và rất thường có liên quan đến các môn thể thao chạy bộ và tiếp xúc toàn lực.
Viêm gân Achilles thường gặp đến mức nào?
- Xác suất viêm gân Achilles ở vận động viên chạy bộ dao động trong khoảng 6.5% đến 18% (Clain và Baxter, 1992).
- Clement và cộng sự (1984) phát hiện rằng con số tỉ lệ rất không cân xứng chấn thương gân Achilles giữa nam và nữ vận động viên chạy bộ (7,9% nam và 3,2 % nữ)
Những nguyên nhân thông thường gây viêm gân Achilles
Những lỗi trong tập luyện sau đây là rất thường gặp:
- Hoạt động quá mức trong những môn thể thao va chạm toàn lực gồm chạy bộ và/ hoặc nhảy lên lặp đi lặp lại. Chấn thương do hoạt động quá mức gân Achilles là chấn thương thường gặp nhất ở những người năng động và bắt gân phải chịu lực lớn lặp đi lặp lại quá mức đến nỗi gân không có khả năng lành thương.
- Sự gia tăng đột ngột hoặc là quãng đường hoặc là cường độ (tốc độ) trong chạy bộ.
- Kéo dãn không thích đáng gân Achilles trước và sau một bài tập va chạm toàn lực.
- Bắt đầu tập lại sau một quãng thời gian dài nghỉ ngơi hoặc ngưng tập thể dục một quãng đường đã chạy trước đó quá sớm.
- Bổ sung vào chương trình tập chạy mục leo đồi hay leo bậc thang.
- Giày thiết kế kém, mòn sờn hay cứng khiến gia tăng stress lên gân Achilles.
- Độ linh hoạt tự nhiên của cơ bụng chân và hệ cơ chi dưới kém.
Phân loại viêm gân Achilles
Viêm điểm bám tận gân Achilles
- Đau chỗ gân bám tận vào xương gót
- Đau và nhói ở chỗ nối gân-xương (dưới ngay cuối gân)
- Đau thường nhiều hơn sau tập mà cuối cùng là đau luôn luôn.
- Viêm điểm bám tận gân Achilles có thể kịch liệt hơn do chạy lên đồi hay hoạt động trên bề mặt cứng.
- Thường bệnh nhân báo kéo dãn không tốt, chạy chịu sức trên gót, chạy quãng đường quá xa hay gia tăng đột ngột cường độ tập (tốc độ, các quả đồi, quãng đường v.v..)
Viêm gân Achilles không liên quan đến điểm bám tận
- Puddu và cộng sự (1976) tạo ra hệ thống phân loại cho viêm gân gót không phải bám tận làm ba khả năng bệnh: viêm quanh gân, viêm quanh gân có thoái hóa và thoái hóa đơn thuần.
- Cả ba bệnh này đều diễn ra ở khoảng 2 đến 6 cm đầu gần điểm bám tận gân Achilles vào xương gót.
- Viêm quanh gân thì việc viêm nhiễm chỉ giới hạn nơi lớp lót quanh gân Achilles.
- Viêm quanh gân có thoái hóa, là một phần gân đang có bệnh tiến triển kèm với viêm gân gót (thoái hóa) xảy ra cũng như viêm lớp lót gân Achilles.
- Ở trường hợp thoái hóa đơn thuần, gân cuối cùng bị thoái hóa ở vùng 2 đến 6cm đầu gần chỗ bám tận vào xương gót. Sự thoái hóa này dẫn đến đau nhói khu trú với nhiều nốt có thể sờ thấy được và, thỉnh thoảng, có tiếng lạo xạo và gân hóa dày ở vùng này. Sự thoái hóa gân ở vùng nghèo máu nuôi này được cho là một nhân tố báo trước gân sẽ bị rách hoàn toàn sau một cú đạp chân đẩy người tới (vd trong chạy nước rút) ở chân có vấn đề.
Thuyết ‘kiệt mạch’
Nhiều chuyên gia (Clement và cộng sự 1984; James và cộng sự, 1978) đã ngụ ý việc quay sấp quá mức của bàn chân thuộc cơ năng như là một nhân tố gây viêm gân Achilles không liên quan đến điểm bám tận. Để hiểu thuật ngữ ‘quay sấp’ (pronation), hãy liên tưởng đến một người có bàn chân bằng đang chạy và bàn chân bị sụp vòm khiến nó bằng hơn nữa khi gót chạm đất (quay sấp). Lực quay bất thường này đặt một lực cực kỳ lớn lên gân gót, về bản chất là ‘vắt kiệt’ dòng máu đang cố chảy đến gân này. Rốt cục, điều này làm cho viêm gân và sau đó là thoái hóa gân. Một bàn chân bằng quay sấp cần có chỉnh cụ và giày chạy thích hợp (thường là một phân đoạn chống quay sấp làm trong giày và huấn luyện chéo (cross-train) kèm những hoạt động va chạm nhẹ (bơi lội, đạp xe v.v..)
Chiến lược điều trị chung cho viêm gân Achilles (viêm có liên quan và không liên quan đến điểm bám tận)
- Nghỉ ngơi dừng các hoạt động hay bài tập kịch liệt. Một vận động viên thèm được chạy nên được khuyến khích bơi hoặc ‘chạy’ ở độ sâu cuối hồ bơi mang một cái đai phao (www.aquajogger.com) chân không chạm đáy. Việc này ‘triệt tiêu sức nặng’ của những lực bình thường lẽ ra đã được kích hoạt nếu gót chạm mặt đường. Nghỉ ngơi hoàn toàn là một chọn lựa tốt cho vận động viên chạy bộ trong thời gian đợi tái tạo sức chạy.
- Chườm đá ướt lên vùng viêm nhiều lần một ngày và chườm sau khi hoạt động. Nước đá có một tác dụng kháng viêm qua việc kiềm chế các mạch máu vận chuyển các tế bào viêm. Từ ‘chườm đá ướt’ chúng tôi dùng ngụ ý là dùng một bịch đá hay cục đá bỏ vô một cái khăn tắm ẩm rồi đặt lên chỗ cần chườm. Điều này cho phép đá làm lạnh vùng đó nhanh hơn trong khi vẫn bảo vệ được cho vùng da khỏi bị phỏng lạnh.
- Uống thuốc kháng viêm để giảm viêm. Các tác giả sử dụng Celebrex, 200mg dạng uống mỗi ngày, nhưng có vô số thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), và bác sĩ có thể tiến cử loại họ thích.
- Chỉnh cụ đặt riêng (chèn) vào giày thường có tác dụng. Cái chêm gót lót vào giày chạy giảm bớt áp lực đặt lên gân Achilles. Chỉnh cụ đặt riêng có tác dụng nếu có cơ chế sinh cơ học bàn chân bất thường bên dưới (vòm bàn chân cao, bàn chân bằng v.v..) khiến cho nhiều căng thẳng hơn dội vào gân Achilles.
- Kéo dãn. Kéo dãn gân Achilles/cơ bụng chân (30 giây mỗi lần kéo) nhiều lần mỗi ngày trước và sau khi hoạt động. Kéo dãn tất cả những cấu trúc bị căng khác ở chi dưới (vd cơ tứ đầu, gập hông, hamstrings)
- Chuyển đổi hoạt động ví dụ như giảm tốc độ hay quãng đường và chạy đồi. Ngưng tập chạy biến tốc và nước rút. Tập luyện cách ngày (Hai, Tư, Sáu) một ngày nghỉ xen giữa. Tập luyện chéo với những hoạt động va chạm nhẹ làm giảm căng thẳng lên gân Achilles. Những hoạt động như bơi lội, đạp xe và đi bộ. Không đáp ứng được với hoạt động chuyển đổi đòi hỏi phải được ngưng chạy kèm ngừng hoạt động va chạm toàn lực.
- Không bao giờ cho phép bác sĩ tiêm cortison quanh hay vào trong gân Achilles. Điều này thường gây rách gân vì cortisone nhất thời làm yếu gân.
- Tránh mang giày cứng khiến dồn nhiều căng thẳng hơn vào gân Achilles hay giày có quai hậu cứng khiến cọ vào gân Achilles hay làm khó chịu cho gân.
- Một đôi giày chạy mớicó lót thật êm là phù hợp với bệnh nhân được đề cử bởi một người có hiểu biết về vận động viên chạy bộ, kiểu giày, kiểu bàn chân, quay sấp, quay ngửa v.v..
- Thất bại trong việc đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn có thể dẫn đến việc phải nghỉ ngơi hoàn toàn và dùng một đôi giày bốt có thể tháo ra (đế giày uốn cong hai đầu) suốt khi di chuyển để ‘hạ nhiệt’ viêm gân trong vòng 6 tuần.
Bệnh nhân nên chịu đựng điều trị bảo tồn bao lâu trước khi nghĩ đến việc can thiệp bằng phẫu thuật?
Những đề xuất về vấn đề này thay đổi ở biên độ lớn từ 6 tuần (Marcus và cộng sự 1989) đến 12 tuần (Scioli 1994) điều trị bảo tồn cho đến 6 tháng hay 1 năm nếu tình hình có cải thiện với việc điều trị bảo tồn đó (Leach và cộng sự 1992; Schepsis và cộng sự 1994).
Các tác giả đề xuất từ 4 đến 6 tháng điều trị bảo tồn ở các bệnh nhân dưới 35 tuổi trừ phi có những triệu chứng tệ hơn đáng kể.
Chẩn đoán phân biệt Viêm gân Achilles
- Gân Achilles bị rách một phần
- Viêm túi thanh mạc sau xương gót
- Biến dạng Haglund (*)(pump bump)
- Viêm mấu xương gót (xương chưa trưởng thành – Viêm mấu Sever)
- Chồi xương gót
- Vỡ xương gót do stress (test đè ép dương tính)(*)
- Vỡ xương gót (ngã mạnh hoặc do tai nạn xe cộ)
- Viêm gân cơ chày sau (đau mặt trong chân)
- Viêm cân mạc lòng bàn chân (plantar fasciitis) (đau trong gót)
Khám
Việc khám bệnh được thực hiện với bệnh nhân nằm sấp, hai bàn chân duỗi ra ngoài bàn. Sờ toàn bộ khối phức hợp cơ gân sinh đôi-dép trong khi cổ chân thực hiện ROM thụ động và chủ động. Lượng giá sự nhói đau, hơi nóng, sưng, sự đầy đặn, các cục u nhỏ hay những khiếm khuyết. Thực hiện test Thompson (*) để lượng giá tính liên tục của gân Achilles (H. 5-39). Một test Thompson dương tính (không có gập mặt lòng bàn chân khi ép bụng chân) là dấu chỉ cho thấy gân Achilles bị rách hoàn toàn. Lưu ý rằng ở vị thế nghỉ, phần trước bàn chân và khớp sên – ghe phải ở thế trung tính. Sự dịch chuyển của cổ chân và khớp sên – gót thường bị giảm. Teo cơ bụng chân là thường gặp trong bất kỳ một rối loạn chức năng gân Achilles nào.
Khi ngồi để khám trên bàn, bàn chân bệnh nhân nên được gập mặt lưng thụ động, đầu tiên là ở lúc gập gối sau đó là gối duỗi hoàn toàn. Điều này báo cho người khám biết gân Achilles bị căng đến mức nào. Nhiều phụ nữ mang giày cao gót nhiều năm sẽ không thể gập mặt lưng bàn chân được khi gối hoàn toàn duỗi.
Hình 5-39. (*)Thompson squeeze test. Test này lượng giá gân Achilles có bị rách hoàn toàn hay không. Một bệnh nhân bình thường nằm sấp gối gập 90 độ, khi ép cơ bụng chân sẽ khiến bàn chân gập mặt lòng (theo hướng mũi tên chỉ) vì gân còn lành lặn. Gân bị rách hoàn toàn thì khi ép bụng chân thì bàn chân không gập mặt lòng (nói cách khác test Thompson mà dương tính là dấu chỉ một ca rách hoàn toàn). Test này quan trọng vì hầu hết các bệnh nhân rách gân Achilles hoàn toàn vẫn có thể gập mặt lòng bàn chân một cách yếu ớt được khi được yêu cầu làm thế bằng cách ‘ăn gian’ với các cơ gập ngón dài.
Đừng bị mắc bẫy khi bệnh nhân có thể gập mặt lòng bàn chân một cách yếu ớt trong lượng giá một ca có tiềm năng rách hoàn toàn gân Achilles. Các cơ gập ngón dài vẫn có thể gập mặt lòng yếu ớt bàn chân dù gân Achilles đã hoàn toàn rách.
Công ty Cổ phân TSun Việt Nam
[DoctorHome DH14] Máy trị liệu đa năng DoctorHome DH-14 (tiêu chuẩn)
Máy vật lý trị liệu Bộ Quốc phòng
Hỗ trợ cơ xương khớp chi dưới
Thiết bị điều trị nhiệt
[GoldLife GL16] Máy vật lý trị liệu đa năng GoldLife GL-16 phiên bản mới
Hình ảnh cận lâm sàng
Hầu hết các vấn đề của gân Achilles có thể chẩn đoán qua lượng giá và hỏi bệnh sử một các chu đáo. Hình ảnh giúp khẳng định việc chẩn bệnh, giúp lên kế hoạch mổ hoặc loại trừ những chẩn bệnh khác.
- Hình ảnh X quang thường nhìn chung bình thường. Thỉnh thoảng sự vôi hóa gân hoặc điểm bám tận được nhìn thấy. Viêm mòn khớp (erosions) và biến dạng Haglund (pump bump) có thể được loại trừ nhờ x quang.
- Siêu âm thì kinh tế và nhanh và cho phép lượng giá năng động, nhưng cần người đọc kết quả có kinh nghiệm dày dạn. Đây là phương pháp đáng tin cậy nhất để xác định độ dày mỏng của gân Achilles và độ hở của gân sau một cú rách hoàn toàn.
- MRI không dùng cho một lượng giá năng động, nhưng nó vượt trội các phương pháp khác ở chỗ định vị những chỗ rách lẻ tẻ và các giai đoạn khác nhau của những thay đổi thoái hóa gân mãn tính, thí dụ như sự hóa dày và viêm của vùng quanh gân. MRI có thể dùng để xem sự lành gân khi có nghi ngờ có rách gân tái phát và là phương thức tốt nhất cho việc lên kế hoạch mổ (xác định vị trí, độ lớn)
(Lưu ý: Việc đáp ứng với các liệu trình điều trị, máy, thiết bị trợ giúp là khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người !
Những thông tin y học trên website chỉ mang tính tham khảo, bạn không được tự ý áp dụng nếu chưa được sự chỉ dẫn của thầy thuốc !)
Công ty Cổ phân TSun Việt Nam
[DoctorHome DH14] Máy trị liệu đa năng DoctorHome DH-14 (tiêu chuẩn)
Máy vật lý trị liệu Bộ Quốc phòng
Hỗ trợ cơ xương khớp chi dưới
Thiết bị điều trị nhiệt
[GoldLife GL16] Máy vật lý trị liệu đa năng GoldLife GL-16 phiên bản mới
