Điều trị đau .com
  • Nơi cung cấp thông tin về Đau và Điều trị đau !
0124 589 8686

I. Đại cương

Cương đau dương vật kéo dài (priapism) là tình trạng dương vật cương cứng liên tục mà không do ham muốn tình dục hoặc không do kích thích, thường kéo dài> 6h và thường chỉ liên quan đến thể hang. Tình trạng này là một cấp cứu trong tiết niệu và có nhiều nguyên nhân khác nhau, hậu quả để lại là rối loạn cương dương (ED) nếu không được điều trị phù hợp. Về cơ chế bệnh sinh các tác giả đều thừa nhận do rối loạn trong cơ chế thoát cương của dương vật, có thể do giải phóng quá nhiều chất trung gian thần kinh gây co thắt cơ trơn trong tĩnh mạch kéo dài.

Các nguyên nhân của priapism thông thường được chia thành hai nhóm chính: nguyên nhân tiên phát và thứ phát sau một số quá trình bệnh khác. Tuy nhiên, vấn đề cần quan tâm trên thực tế lâm sàng là priapism dòng chảy cao hay thấp. Cương đau dương vật kéo dài cũng gặp cả ở phụ nữ, mặc dù nó là một thực thể cực kỳ hiếm.

Cương đau dương vật kéo dài được mô tả đầu tiên bởi Tripe vào năm 1845 (Adeyoju và cộng sự 2002). Nó được định nghĩa như là một tình trạng bệnh lý của dương vật cương cứng kéo dài không liên quan đến kích thích tình dục (Sadeghi-Ne-jad và Seftel 2002). Cương cứng dương vật thường gây đau đớn và không lắng xuống sau cực khoái. Đau thường kéo dài đến khi 6-8h. Nó gặp ở mọi lứa tuổi kể cả trẻ sơ sinh. Tỷ lệ mắc cao priapism ở hai cực của cuộc đời, với tỷ lệ mắc cao nhất xảy ra trong độ tuổi từ 5, 10, 20 và 50 năm. Nói chung trong các nhóm tuổi trẻ, priapism thường là thứ phát do bệnh máu ác tính hoặc thiếu máu hồng cầu hình liềm.

Trước đây, điều trị rối loạn cương dương bằng tiêm thuốc vào vật hang đã làm tăng tỷ lệ mắc của priapism. Tuy nhiên, ngay cả với thuốc điều trị bằng đường uống ở nhóm tuổi lớn hơn, hoặc sử dụng các loại thuốc hướng thần priapism vẫn thường xảy ra (Keoghane và cộng 2002). Điều trị nội khoa cũng có chỉ định và đạt được một tỷ lệ thành công nhất định. Sự chậm trễ ảnh hưởng rất nhiều đến thành công của điều trị, và cuối cùng có thể dẫn đến những biến chứng đáng kể cho bệnh nhân.

II. Phân loại

Một vài thuật ngữ đã được sử dụng để mô tả các loại hình khác nhau của priapism. "Dòng chảy thấp, tĩnh mạch," và "thiếu máu cục bộ priapism" thường được sử dụng thay thế cho nhau. Tương ứng, "dòng chảy cao," "động mạch", và "nonischemic" cũng đã được sử dụng cho các điều kiện tương tự. Siêu âm Doppler đã trở thành một tiêu chuẩn chẩn đoán có thể được sử dụng để phân biệt các hình thái khác nhau của priapism. Quan trọng trong việc phân biệt giữa priapism thiếu máu cục bộ và không thiếu máu, nó cũng đã cho phép làm rõ các thuật ngữ thích hợp nên được áp dụng khi đề cập đến tình trạng này. Trong khi đó, lịch sử, thuật ngữ "dòng chảy thấp" priapism được thường được sử dụng, rõ ràng rằng đây là một thực tế như nghiên cứu dòng chảy, siêu âm doppler chứng minh rõ ràng thiếu vắng hoàn toàn dòng máu trong thể hang trong ở thể này. Vì vậy, các từ ngữ thích hợp hơn để sử dụng là "thiếu máu cục bộ" và "nonischemic," như doppler mô tả tình trạng bệnh là chính xác nhất.

Ngoài ra, người ta có thể sử dụng các từ ngữ "không có dòng chảy" priapism và "dòng chảy cao" priapism. Priapism thiếu máu cục bộ tương tự như một hội chứng khoang. Trong cả hai điều kiện là một tắc dòng chảy tĩnh mạch và sự chấm dứt dòng động mạch tạo ra chuyển hóa yếm khí và thiếu oxy ở dương vật. Đó là nhiễm toan và thiếu máu cục bộ mô dẫn đến cương cứng, đau đớn kéo dài. Cơ chế tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch có thể do: bao gồm co thắt kéo dài của cơ trơn trong mạch máu thể hang, trục trặc của cơ chế thoát máu tĩnh mạch nội tại, hoặc cản trở cơ học giải phẫu của các tĩnh mạch thoát dương vật.

Giãn các cơ trơn của tiểu động mạch trong thể hang có thể xảy ra do sự gia tăng các chất dẫn truyền thần kinh, các nguồn ngoại sinh gây giãn các cơ trơn, hoặc không chuyển hóa các chất dẫn truyền thần kinh hoặc cả 2. Trong tất cả các trường hợp priapism thiếu máu cục bộ, hậu quả cuối cùng là toan chuyển hóa với những cơn đau và viêm, hoại tử, xơ hóa, và rối loạn chức năng cương dương nếu không khắc phục khẩn trương. Nghiên cứu mô học khác nhau đã được thực hiện để xác định các mô hình bệnh lý trong những thời điểm khác nhau của tình trạng này. Trong giai đoạn đầu (ít hơn 12h), phù nề là hiện tượng phổ biến nhất. Từ 12 đến 24 h, tiểu cầu bắt đầu dính kết vào nội mô mạch máu, nơi mà sau 48h sẽ bị hoại tử cùng các tế bào cơ trơn thể hang và nguyên bào sợi tăng sinh. Kết quả cuối cùng là mất cơ trơn mạch máu, mất đi tính đàn hồi của các xoang mạch máu, và xơ hóa thể hang (Spycher và Hauri 1986).

Priapism với dòng chảy cao (Nonischemic priapismis)

Priapism không thiếu máu cục bộ là một thực thể khác với priapism thiếu máu cục bộ. Mặc dù không phải là một trường hợp cấp cứu tiết niệu, đôi khi nó có thể khó khăn để phân biệt với priapism thiếu máu cục bộ. Nonischemic priapismis kết quả của dòng động mạch vào dương vật không được kiểm soát, gây ra trạng thái dương vật căng lên. Trong hầu hết các trường hợp priapism nonischemic, máu động mạch tràn vào các xoang hang quá mức và gây ra cương cứng dương vật ở các mức độ khác nhau. Chấn thương một nhánh của động mạch thể hang là nguyên nhân phổ biến nhất và thường xảy ra thứ phát sau chấn thương dương vật, đáy chậu hoặc chấn thương trực tiếp (McMahon 2002). Trạng thái cương cứng dương vật không bị thiếu máu rất ít gặp so với priapism thiếu máu cục bộ, không dẫn đến nhiễm toan trong dương vật và hiếm khi đau dữ dội. Do ít đau và đôi khi chỉ tăng độ cứng dương vật ở mức độ vừa phải, nên bệnh nhân đến khám muộn hơn nhiều so với những người có cương cứng dương vật thiếu máu cục bộ.

Priapism với dòng chảy thấp (ischemic priapism)

Trong priapism với dòng chảy thấp là do tắc nghẽn cấp tính đường tĩnh mạch trở về trong thể hang. Hậu quả là gây đau dữ dội do thiếu máu cục bộ và thiếu oxy trong các cơ trơn của mạch máu thể hang. Priapism với dòng chảy thấp có thể được gây ra bởi một loạt các điều kiện và các thuốc được liệt kê ở phần sau. Nghiên cứu mô học đã cho thấy được một số bệnh lý có thể là nguyên nhân gây bệnh. Tổ chức kẽ phù nề và dày lên trong vòng 12h, 24h có hiện tượng kết dính tiểu cầu nội mô và 48 giờ hoại tử các tế bào cơ trơn thể hang và nguyên bào sợi là nguyên nhân dẫn đến xơ hóa và vôi hóa thể hang về sau.

III. Nguyên nhân

Mặc dù khoảng 50% các trường hợp priapism được cho là tự phát không rõ nguyên nhân và có một số nguyên nhân gây ra tình trạng cương cứng dương vật. Ở người lớn, điều trị rối loạn cương dương bằng tiêm papaverine, phentolamine, alprostadil, hoặc sự kết hợp của những chất này là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra cương cứng dương vật thiếu máu cục bộ (El-Bahnasawy và cộng sự 2002). Zorgniotti và Lefleur (1985) lần đầu tiên báo cáo việc sử dụng kết hợp papaverine (30mg) và phentolamine (0,5 mg) tiêm vào vật hang để điều trị rối loạn cương dương. Cương cứng kéo dài xảy ra trong 1,6% trong số bệnh nhân điều trị tại nhà (Zorgniotti và Lefleur 1985). Trong các tài liệu đã được công bố, Linet và Neff (1994) thấy rằng, ở liều từ 10-20 mg, alprostadil dẫn đến cương cứng kéo dài (priapism) trong 1,3% bệnh nhân.

Một nghiên cứu của Úc (Earle và cộng sự 2003) cho thấy rằng nguy cơ Alprostadil gây ra cương cứng dương vật thấp hơn 5 lần so với papaverine hoặc papaverine / phentolamine (1,3% so với 10% so với 7%). Trong năm 1996 các thử nghiệm lâm sàng trên toàn thế giới được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu về alprostadil, cương cứng kéo dài (4-6 h) đã được ghi nhận trong 5%, và priapism (> 6 h) đã được ghi nhận trong 1% (Linet và Ogrinc 1996). Nieminen và Tammala, trong một nghiên cứu trên 207 bệnh nhân, phát hiện ra rằng 21% bệnh nhân bị cương cứng dương vật là do tiêm thuốc giãn mạch vào vật hang. Tỷ lệ này tùy thuộc từng loại thuốc. Papaverine có nguy cơ là 5% gây cương cứng dương vật, hầu hết các trường hợp là ở những bệnh nhân bị bất lực do tâm lý hay do nguyên nhân thần kinh.

Việc sử dụng đặt alprostadil vào niệu đạo( intraurethral) được coi là một phương thức điều trị thay thế, và tỷ lệ priapism với nó là ít hơn 0,1% (Ekman và cộng sự 2000). Thường do lạm dụng hoặc dùng thuốc không phù hợp, các loại thuốc này gây ra cương cứng kéo dài. Liều tiêm vào vật hang nên được thực hiện sao cho cương cứng ít hơn 1h. Trong cương cứng dương vật thiếu máu cục bộ, xét nghiệm khí máu hạ thường cho thấy acidotic và thiếu oxy máu (pH <7,25, PO2 <30, pCO2> 60). Giá trị khí huyết là tương tự mức động mạch (pH> 7,3, PO2> 50, pCO2 <40) cho thấy cương cứng dương vật không thiếu máu cục bộ. Điều quan trọng nên nhớ rằng tất cả các trường hợp cương cứng dương vật nếu đo khí máu được thực hiện sớm, có thể gây hiểu nhầm. Một phân tích mẫu máu cũng cần được thực hiện bao gồm công thức máu, điện giải, hemoglobin S để xác định hồng cầu hình liềm.

Cương cứng dương vật có liên quan đến độ nhớt của máu, phổ biến nhất là bệnh hồng cầu hình liềm, là nguyên nhân thường gặp nhất của cương cứng dương vật ở trẻ em. Ewalt và cộng sự báo cáo nghiên cứu các trẻ em trai với bệnh tế bào hình liềm, mô tả tỷ lệ cương cứng dương vật là 18-27%. Chakrabaty và cộng sự xem xét 31 trẻ em với bệnh tế bào hình liềm và cương cứng dương vật kết luận rằng những trẻ em bị cương cứng dương vật cần phải được điều trị bằng phẫu thuật nếu cương cứng dương vật đã qua 48h hoặc điều trị nội khoa không thành công sau 48 giờ. Một tỷ lệ thấp bệnh nhân bị cương cứng dương vật do tiêm bắp testosterone để điều trị bệnh chậm trưởng thành. Hiếm gặp hơn, điều trị bằng erythropoietin, bệnh bạch cầu và đa u tuỷ cũng có thể kết hợp với cương cứng dương vật.

Một số loại u có liên quan với cương cứng dương vật, bao gồm cả ung thư bàng quang và ung thư tuyến tiền liệt. Trong y văn cũng nghi nhận cương cứng dương vật do ung thư tế bào thận di căn vào cả hai vật hang. Các u ác tính xâm lấn vào hệ tĩnh mạch dương vật làm tắc đường thoát máu trở về gây ra cương cứng dương vật. Điều trị bằng hóa chất đặc hiệu và xạ trị có thể hữu ích trong những trường hợp như vậy.

Một số loại thuốc cũng có thể là nguyên nhân gây cương cứng dương vật; Các chất chống đông, bao gồm cả heparin tiêm tĩnh mạch, và coumarins theo đường uống cả hai đều có thể gây cương cứng dương vật. Cũng có khi bệnh nhân dừng điều trị chống đông máu cũng gây cương cứng dương vật. Một số thuốc hướng thần cũng liên quan đến cương cứng dương vật như phenothiazin, paroxetine, fluoxetine. Trazodone được sử dụng trong điều trị rối loạn cương dương cũng có khả năng gây cương cứng dương vật.

IV. Chẩn đoán

Bệnh thường xảy ra đột ngột bất ngờ, đa số các trường hợp là không rõ nguyên nhân. Bệnh nhân thường tới khám muộn (quá 12h) với tình trạng vật hang hai bên cương cứng, đỏ tím và dựng ngược lên phía bụng.

Công thức máu cũng có thể coi như một công cụ sàng lọc cho các bệnh nhân bị nghi ngờ bệnh bạch cầu cấp. Thử nghiệm độc chất trong nước tiểu có thể thích hợp ở những bệnh nhân bị nghi ngờ là nghiện ma túy. Để làm sáng tỏ hơn các loại priapism, siêu âm doppler đã ngày càng được sử dụng (Secil và cộng sự 2001). Bằng siêu âm, không có dòng chảy động mạch thể hang được gặp trong các loại thiếu máu cục bộ của priapism, trong khi một động mạch thể hang vỡ với lưu lượng máu không được kiểm soát và máu tổng hợp có thể được nhìn thấy trong các loại nonischemic (Bochinski và cộng sự 2004). Trước khi bất kỳ hình thức điều trị nào cần giải thích kỹ cho bệnh nhân về tình trạng bệnh và những biến chứng có thể xẩy ra, 50% bệnh nhân sẽ có rối loạn chức năng cương dương ở các mức độ khác nhau do thay đổi của mô cơ bản tại thời điểm điều trị, mà không phải do phương pháp điều trị gây nên.

V. Điều trị

Nói chung, mục đích điều trị nguyên nhân chính gây nên priapism nếu có thể xác định được. Mục tiêu cuối cùng của điều trị là giảm đau, đảo ngược sự cương cứng, và hạn chế xâm hại cho vật hang. Nên áp dụng các phương pháp điều trị đơn giản và ít xâm hại trước nếu không kết quả mới cần đến các can thiệp xâm hại nhiều hơn.

Bảng 5.1 Các bước điều trị priapism thiếu máu cục bộ.
1 Xác định thể cương cứng dương vật thiếu máu cục bộ và thể không thiếu máu cục bộ

2 Điều trị tình trạng cương cứng và các rối loạn cơ bản nếu có

3 Giải thoát máu tụ vật hang bằng hút và bơm rửa

4 Tiêm các thuốc giải giao cảm, lặp lại nếu cần thiết, thường dùng phenylephrin (liều: 100-500 mg cho mỗi 3-5phút kéo dài trong 1h)

5 Quan sát tác dụng phụ

6 Tạo đường thông vật hang vật xốp nếu điều trị bằng đường tiêm không tác dụng

7 Tạo đường thông vật hang vật xốp nên ở đầu xa, chỉ làm ở đầu gần dương vật khi làm ở đầu xa thất bại.

8 Điều trị bằng đường uống không có hiệu quả

Động tác đầu tiên trong điều trị là giải thoát máu cũ từ thể hang bằng cách sử dụng kim có kích thước từ 19 – 21Gauge. Nếu bước này không thành công, bước tiếp theo là tiêm thuốc chanh chấp với receptor alpha pha loãng vào vật hang. Thường sử dụng Epinephrine, norepinephrine, norepinephrine với Xylocaine và phenylephrine, giải pháp này thường mang lại kết quả tốt (Melman và Serels 2002); phenylephrin alpha-1 adrenergic agonist tinh khiết với tác dụng phụ rất ít đến chức năng tim. Đầu tiên, máu cũ được hút sạch khỏi vật hang cho đến khi được nhìn thấy máu tươi. Sau đó tiêm 500mg Phenylephrine (250 mg ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch) và quan sát dương vật cứ mỗi 3-5phút. Nếu dương vật vẫn còn cứng, tiếp tục hút máu ra khỏi vật hang và cứ một 10ml máu hút ra lại tiêm thêm 500 mg Phenylephrine pha loãng.Thủ tục này được lặp đi lặp lại 3-5 phút một lần cho đến khi dương vật xẹp xuống hoàn toàn.

Dung dịch phenylephrine được pha loãng bằng cách 1ml (10mg) phenylephrine pha với 19 ml huyết thanh mặn 0,9%. Cần theo dõi sát bệnh nhân sau khi sử dụng phenylephrine vì những biến chứng mà phenylephrine gây ra sẽ diễn biến rất nhanh. Các biến chứng bao gồm: đau đầu, cơn cao huyết áp, nhịp tim chậm, hồi hộp, đổ mồ hôi, và loạn nhịp tim. Đặc biệt là ở những bệnh nhân đang có bệnh tim, cần theo dõi huyết áp và nhịp tim trong suốt thời gian điều trị (Mu-ruve và Hosking 1996). Để tránh các can thiệp xâm lấn, nhiều loại thuốc uống được sử dụng, chẳng hạn như pseudoephedrine và terbutaline, chất đối kháng adrenergic beta-2. Tuy nhiên, kết quả đã không không khả quan (Shantha et al 1989;. Ahmed Shaikh 1997; Lowe và Jarow 1993; Govier và cộng sự 1994).

Để tìm một loại thuốc an toàn, hiệu quả và ít tác dụng phụ, nhiều tác giả sử dụng methylene blue (MB). Thuốc này có tác dụng chống giãn cơ trơn trong mạch máu vật hang và làm cho dương vật xẹp xuống. Chúng ta đều biết Nitric oxide (NO) được giải phóng từ thần kinh phó giao cảm kích hoạt men guanylate cyclase trong cho chu trình chuyển hóa ATP thành AMP đồng thời giải phóng năng lượng tạo điều kiện cho bơm Ca+ hoạt động gây giãn cơ trơn mạch máu vật hang làm cương dương vật. Methylene blue làm mất tác dụng của men guanylate cyclase và làm cho dương vật xẹp xuống.

Hơn nữa, MB được sử dụng tại chỗ và tiêm tĩnh mạch trên thực hành lâm sàng. Nó có hầu như không có tác dụng phụ và nhanh chóng bài tiết bởi thận vào nước tiểu. Việc sử dụng MB bơm vào vật hang điều trị priapism mang lại hiệu quả rất tốt, trong khi đó tác dụng phụ của nó là không đáng kể so với sử dụng alpha-adrenergic. DeHoll và cộng sự điều trị 11 bệnh nhân priapism bằng cách hút 200 ml máu vật hang và sau đó tiêm 50mg MB để 5 phú,t ngay lập tức dương vật xẹp xuống trong 67% những bệnh nhân này. 100% bệnh nhân bị cương cứng dương vật do tiêm prostaglandin E1 vào vật hang đáp ứng với MB. Và thuốc chanh chấp Alpha-agonists cũng không tác dụng khi mà sử dụng MB thất bại. Mặc dù vậy người ta cũng nghi nhận tình trạng xơ hóa vật hang sau khi sử dụng MB, do vậy nên sử dụng MB khi bệnh nhân đến sớm trước 24h.

Tỷ lệ priapism trong nhóm bệnh nhân có hồng cầu hình liềm là cao khoảng 35% (Adeyoju và cộng sự 2002). Mặc dù những rối loạn do bệnh lý này gây ra còn chưa được biết một cách đầy đủ. Cho đến nay vẫn chưa có được một phác đồ điều trị hiệu quả và thống nhất trong điều trị cương cứng dương vật trên bệnh nhân có hồng cầu hình liềm.

Phẫu thuật điều trị cương cứng dương vật thiếu máu cục bộ

Nếu các biện pháp điều trị bảo tồn không thành công, phẫu thuật là phương pháp cần thiết để điều trị. Mục tiêu của điều trị phẫu thuật là làm cho dòng máu chảy vào và ra khỏi dương vật trở lại bình thường, ngăn ngừa thiếu máu cục bộ và xơ hóa của dương vật. Nguyên tắc của hầu hết các phương pháp phẫu thuật là tạo ra một lỗ rò giữa vật hang và vật xốp, hoặc vật hang với tĩnh mạch hiển, tĩnh mạch lưng dương vật. Các đường thông thương này với hy vọng sẽ hết tác dụng khi hoạt động vận mạch ở vật hang trở lại bình thường.

Bảng 5.2: các thuốc được sử dụng điều trị cương cứng dương vật kéo dài
Thuốc Liều lượng
Intracavernous
Epinephrine
Etylephrine
Phenylephrine
Norepinephrine
Methylene blue
0,03 -0,05 mg
2-20 mg
0,1-1 mg
0,01-0,02 mg
50 mg
Intravenous / Oral
Dopamine
Terbutaline sulfate
Ketamine hydrochloride
2-4 µg/kg i.v.
5 mg uống
1 mg/kg i.v. hoặc i.m.

Tạo đường thông vật hang vật xốp ở đầu xa dương vật

Phương pháp Winter

Đây là phẫu thuật ít xâm lấn nhất trong các phương pháp điều trị ngoại khoa. Bệnh nhân được gây tê tại chỗ, ​​một kim Tru-Cut sinh thiết được đưa qua qui đầu vào vật hang. Qua đó có thể bơm rửa và hút máu ứ đọng trong vật hang. Khi kim được rút ra sẽ tạo một lỗ thông thương giữa vật hang và vật xốp. Có thể chọc mỗi bên một hoặc nhiều lỗ để tạo lỗ thông hiệu quả hơn (Nelson và Winter 1977).

Phương pháp Ebbehoj

Trong thủ thuật này, sử dụng dao mổ số 15, dao được sử dụng để xuyên qua vật hang thông qua qui đầu dương vật (hình 5.1). Qui đầu dương vật sau đó được đóng lại bằng cách sử dụng chỉ khâu (Marx 1981). Có thể sử dụng dao mổ số 10 chọc vào vật hang qua qui đầu dương vật sau đó xoay lưỡi dao 90°, để tạo ra một lỗ lớn hình chữ T thông thương giữa vật hang và vật xốp (hình 5.2). Lợi thế lớn của phương pháp này là một đường thông thương lớn đủ cho dương vật xẹp xuống. Một lợi ích nữa của phương pháp này là nó có thể được thực hiện với gây tê tại chỗ và đã được thực hiện thành công trong điều kiện của khoa cấp cứu.

Phương pháp Al-Ghorab

Rạch một đường nằm ngang phía dương vật lưng cách rãnh qui đầu khoảng 1 cm. Phẫu tích xuống phía dưới cho tới khi thấy rõ hai vật hang hai bên. Mở một đường hình elip rộng 5-mm ở phần đầu vật hang, nặn hết máu ứ đọng cũ, bơm rửa và làm xẹp vật hang. Sau đó khâu đóng lại vết rạch ở vật xốp.

Hình 5.1. Phương pháp (Ebbehoj) được thực hiện với một lưỡi số 11. Áp lực trong vật hang được giám sát thông qua một đường động mạch thiết lập. Sau khi khâu da, duy trì áp lực tại 40 mmHg hoặc ít hơn trong 10 phút hoặc nhiều hơn là dấu hiệu của một tốt của phẫu thuật (Hohenfellner 2007)

Hình 5.2.Qui đầu hình chữ T-hang shunt bằng cách sử dụng một con dao mổ số 10. Lưỡi dao được đưa vào mỗi hang từ qui đầu, quay 90 độ theo chiều ngang và sau đó kéo ra để tạo ra một hình chữ T-shunt.

Mở thông vật hang vật xốp ở phần xa dương vật

Phương pháp Quackels

Hình 5.3. Mở thông vật hang và vật xốp (Quackels). Điều quan trọng là vị trí mở thông phải được thực hiện ở hành xốp. Nếu đặt quá xa, nó sẽ không có hiệu quả và nguy cơ chấn thương niệu đạo (Hohenfellner 2007).

Bệnh nhân được đặt ở tư thể sản khoa. Rạch da dọc đường tầng sinh môn. Phẫu tích hành xốp bằng cách giải phóng cơ hành xốp. Để dể dàng cho việc phẫu tích nên đặt một ống thông niệu đạo. Rạch 1cm ở vật hang và vật xốp. Đường rạch này phải đủ lớn để thực hiện nối vật hang với vật xốp (Quackels 1964). Để tạo ra một đường thông thương tốt hơn, một số tác giả khuyên nên cắt bỏ một hình elip ở vật hang và vật xốp thay vì là rạch một đường đơn giản. Khi mở thể hang, máu cũ phải được lấy ra cho đến khi nhìn thấy máu tươi. Khâu nối vật hang với vật xốp bằng chỉ prolene 5-0. Đa số các trường hợp, một miệng nối là đủ để làm xẹp dương vật sau 10-15 phút và áp lực trong dương vật sẽ thấp hơn 40cmH2O. Nếu sau khi khâu nối một bên mà không làm xẹp dương vật thì cần tính toán để làm thêm miệng nối bên đối diện.

Hình 5.4. Cavernoso shunt tĩnh mạch lưng (Barry). Tĩnh mạch lưng được khâu vào một cửa sổ trong hang để cung cấp shunting (Hohenfellner 2007)

Phương pháp Barry ( tạo đường thông thương giữa tĩnh mạch lưng dương vật với vật xốp)

Rạch da dài 4 cm ở mặt lưng dương vật. Phẫu tích giải phóng tĩnh mạch nông hoặc sâu ở lưng dương vật và khâu nối với vật hang qua cân trắng dương vật (hình 5.4).

Phương pháp Grayhack ( tạo đường thông thương tĩnh mạch hiển trong với vật hang)

Đối với phương pháp này, bệnh nhân được đặt trong tư thế nằm ngửa. Rạch da khoảng 3-4 cm dưới dây chằng bẹn, ở ngã ba tĩnh mạch hiển -xương đùi.Tĩnh mạch hiển được xác định và phẫu tích dài khoảng 10 cm. Sau khi bộc lộ đầu xa của tĩnh mạch được thắt lại, một vết rạch thứ hai được thực hiện ở mặt bên ở gốc dương vật. Tiếp tục phẫu tích để bộc lộ cân trắng vật hang. Sau đó, mở mặt bên vật hang hình elip, nặn hết máu đọng trong vật hang. Nối tĩnh mạch hiển với cân trắng vật hang (hình 5.5) (Lehtonen và Tenhunen 1973).

Hình 5.5. Mở thông vật hang-tĩnh mạch hiển (Grayhack). Điều quan trọng là tĩnh mạch hiển được được nối vào vật hang mà không bị xoắn, căng quá hay gập góc (Hohenfellner 2007).

Chăm sóc sau phẫu thuật

Cần theo dõi sát tiến triển của áp lực dương vật sau phẫu thuật. Ban đầu sau phẫu thuật dương vật có thể vẫn còn cứng nhẹ do tình trạng phù nề, xung huyết do thiếu máu trước phẫu thuật chưa hồi phục ngay được. Nhưng áp lực trong dương vật phải trở về mức < 40 cmH2O. Nếu nghi nghờ về tình trạng tưới máu có thể kiểm tra bằng siêu âm doppler và xét nghiệm khí máu thể hang. Có thể ép bằng tay vào dương vật để tạo lưu thông miệng nối thuận lợi hơn, đảm bảo tình trạng cương cứng không tái phát trở lại.

Ngoài việc làm giảm đau, điều trị sớm priapism thiếu máu cục bộ có thể bảo toàn chức năng cương dương. Một nghiên cứu báo cáo rằng 92% nam giới bảo tồn chức năng cương dương với priapism kéo dài ít hơn 24 giờ, nhưng chỉ có 22% bệnh nhân có chức năng cương dương bình thường sau khi priapism kéo dài hơn 7 ngày (Kulmala và cộng sự 1996). Trong một nghiên cứu khác cho thấy có đến 90% nam giới bị rối loạn chức năng cương dương ở các mức độ khác nhau sau khi điều trị priapism, tuy nhiên nghiên cứu này không xem xét đến thời gian mắc bệnh (Nixon và cộng sự 2003).

Điều trị cương cứng dương vật không thiếu máu (Nonischemic)

Một bệnh nhân với tiền sử chấn thương tầng sinh môn và xuất hiện cương cứng dương vật với độ cương cứng khác nhau, nguyên nhân là do vỡ một nhánh nào đó động mạch thể hang. Nếu đo khí máu động mạch thể hang, sẽ phản ánh máu động mạch. Cương cứng dương vật loại này thường không gây đau. Để xác định chẩn đoán, siêu âm Doppler màu có thể xác định trạng thái dòng chảy và vỡ động mạch. Xét nghiệm khí máu trong thể hang xác định chất lượng máu động mạch. Chụp động mạch thể hang xác định vị trí nhánh động mạch bị chấn thương. Điều trị thích hợp nhất là nút mạch qua nội soi, rất ít trường hợp phái phẫu thuật để điều trị.

Bảng 5.3. Điều trị priapism nonischemic
1 Hút máu ứ đọng trong vật hang. Không sử dụng thuốc giao cảm

2 Quan sát, theo dõi

3 Nút mạch qua nội soi

4 Phẫu thuật, dưới hỗ trợ của siêu âm Doppler

Lựa chọn điều trị priapism nonischemic từ thận trọng chờ đợi hy vọng mạch máu vỡ có thể được nút lại nhờ cục máu đông. Hút hết máu tụ trong vật hang, nhưng không bơm rửa bàng thuốc kháng alpha như trong điều trị cương cứng dương vật có thiếu máu cục bộ. Điều quan trọng là cần lưu ý rằng bệnh nhân có thể được theo sau một cách an toàn dè dặt trong vài tháng, với hy vọng rằng lỗ rò sẽ tự đóng. Một số nghiên cứu cho thấy, không có rối loạn chức năng cương dương vĩnh viễn ở nhóm bênh nhân này (Brock et 1993 al;. Bastuba et al 1994). Trong giai đoạn đầu, băng ép có thể gây co thắt mạch cùng với huyết khối thực hiện đóng cửa lỗ rò. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp không đóng rò tự phát bằng điều trị bảo tồn thường không hiệu quả. Bước tiếp theo trong điều trị là thực hiện nút mạch qua nội soi. Nếu thất bại bằng phương pháp nút mạch thì có thể phẫu thuật để đóng lỗ rò mạch hoặc giải quyết tình trạng giả phình mạch.

Tái phát cương cứng dương vật

Tái phát cương cứng dương vật là tương đối phổ biến ở những bệnh nhân bệnh hồng cầu hình liềm, nhưng cũng có thể xảy ra sau khi bị cương cứng dương vật với kỳ nguyên nhân nào (Adeyoju và cộng sự 2002; Zisman và Lindner 1993). Tái phát cương cứng dương vật cũng gặp ở bệnh nhân cương cứng dương vật không thiếu máu cục bộ (de Pablo và cộng sự 1999). Cơ chế chính gây ra hiện tượng này vẫn chưa được biết, mặc dù một số tác giả đưa ra giả thuyết rằng có một số thay đổi ở đầu cuối của dây thần kinh nhận cảm hoặc các thụ thể thần kinh hoặc sẹo xơ của các tiểu động mạch. Mục tiêu của điều trị tái phát là phòng chống, trong khi điều trị nên kết hợp điều trị nguyên nhân gây ra cương cứng dương vật. Phương pháp điều trị tái phát cương cứng dương vật, bao gồm thuốc alpha adrenergic đường uống (ví dụ, etilefrine 0,5 mg / kg / ngày) (Okpala và cộng sự 2002.), hoặc tiêm các thuốc adrenergic alpha vào vật hang. Tiêm 500 mg phenylephrine mỗi 5 phút cho đến khi dương vật xẹp xuống hoàn toàn (Steinberg và Eyre 1995). Nếu điều trị như trên không hiệu quả có thể sử dụng thuốc kháng androgen hoặc thuốc chanh chấp LHRH (Dahm và cộng sự 2002). Những thuốc này ngăn chặn cương cứng dương vật ban đêm và tái phát cương cứng dương vật. Điều trị bằng đường uống với baclofen hoặc một thuốc chống co thắt cũng giúp phòng ngừa cương cứng dương vật tái phát (Rourke và cộng sự. 2002). Một nghịch lý là sildenafil đã được ghi nhận có tác dụng ngừa cương cứng dương vật tái phát ở bệnh nhân có hồng cầu hình liềm.

VI. Kết luận

Trong đánh giá của một bệnh nhân cương cứng dương vật, quyết định ban đầu quan trọng nhất là có hay không tình trạng thiếu máu cục bộ. Để xác nhận điều này cần khám kỹ bệnh nhân cũng như hỏi tiền sử bệnh. Các xét nghiệm bổ xung như đo áp lực vật hang, xét nghiệm khí máu trong vật hang và siêu âm doppler. Xác định nguyên nhân của cương cứng dương vật như các bệnh về máu, chấn thương, sử dụng các thuốc kích dục… Điều trị cần áp dụng từ phương pháp ít xâm lấn trước, đề phòng làm tổn thương tạng cương gây rối loạn cương dương về sau, và đề phòng tái phát. Phẫu thuật nút mạch nội soi là một phương pháp hiệu quả cho những trường hợp nguyên nhân mạch máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Quán Anh, Nguyễn Bửu triều (2002), bệnh học giới tính nam, nhà xuất bản Y học tr. 592-606.

2. Effrey Bassett, MD, Jacob Rajfer (2010), MD Diagnostic and Therapeutic Options for the Management of Ischemic and Nonischemic Priapism, REVIEWS IN UROLOGY VOL. 12 NO. 1

3. J Cherian, A R Rao, A Thwaini, F Kapasi, I S Shergill, R Samman (2006), Medical and surgical management of priapism, Postgrad Med. J;82:89–94

4. S.R. KEOGHANE, M.E. SULLIVAN and M.A.W. MILLER (The aetiology, pathogenesis and management of priapism), BJU International (2002), 90, 149–154

5. W.O. Brant, A.J. Bella, M.M. Gracia, T.F. Lue 2007, Priapism- Emergencies in Urology, PP 301-311.

* Trung tâm Nam học - Bệnh viện Việt Đức
Nguồn Bacsinoitru.vn

Bạn đánh giá: 0 / 5

Ngôi sao không hiệu lựcNgôi sao không hiệu lựcNgôi sao không hiệu lựcNgôi sao không hiệu lựcNgôi sao không hiệu lực
 

Được tài trợ

Bài viết mới

Một số vấn đề cơ bản về bệnh loãng xương

11-12-2017 Hits:260 Loãng xương DrBlack

Loãng xương là một chuyên ngành còn rất mới, ban đầu được cho là một bệnh thứ yếu. Song khi nghiên cứu sâu về Loãng xương cho thấy tỷ lệ lưu hành, tỷ lệ biến chứng gãy xương và tỷ lệ tử vong do biến chứng gãy xương ngày một tăng, đặc biệt là ở phụ nữ mãn kinh. Do vậy ngày nay Loãng xương đã trở thành một chuyên ngành nghiên cứu sâu về cấu trúc, chức năng và bệnh lý nguyên phát của xương.  Các khía cạnh được đề cập đến trong bài viết này bao gồm: 1. Chẩn đoán...

Read more

Viết bình luận