Điều trị đau bằng Botulium toxin

ĐTĐ –  Toxin Botulinum (BTX) là hoạt chất gây liệt thần kinh cơ rất mạnh và đã có vai trò nổi bật trong điều trị học thần kinh từ nhiêu năm nay. Toxin này đã điều trị thành công chứng lé mắt, loạn trương lực cơ cổ, bại não và gần đây đã cho thấy rất hiệu quả trong điều trị chứng tăng tiết mồ hôi khu trú, nhức đầu do căng thẳng, đau màng cân cơ, đau lưng, và điều trị thẩm mỹ để làm giảm bớt các vết nhăn trên mặt.

 Điều trị đau bằng Botulium toxin

Cơ chế tác dụng của Botulinum toxin

Botulinum toxin (BTX) là một dược chất được tiết ra bởi vi khuẩn Clostridium botulinum và có độc tính rất cao. Về mặt dược lý, BTX làm giảm tình trạng co thắt bất thường của cơ trong một thời gian khá dài khi được tiêm vào cơ tăng trương lực. Về mặt huyết thanh học, độc tố này do vi khuẩn Clostridium Botulinum tiết ra gồm 7 loại khác nhau là Toxin A, B, C1, C2, D, E, F trong đó loại A đầu tiên được áp dụng trong điều trị. Toxin được tổng hợp từ một chuỗi polypeptid có trọng lượng phân tử gần 150.000. Ở cấu trúc này, phân tử độc tố có hoạt lực tương đối thấp, nhưng khi bị một số enzym của vi khuẩn và trypsin tách ra thành hai chuỗi nặng (100.000 dalton) và nhẹ (50.000 dalton) nối với nhau bằng cầu nối sulfur có gắn với một phân tử Zn, thì với cấu tạo này Toxin có tác dụng ức chế sự dẫn truyền thần kinh cơ. Toxin tác dụng qua 3 giai đoạn: Kết nối, Thâm nhập, Ức chế sự phóng thích chất dẫn truyền thần kinh. Toxin không có ảnh hưởng đến sự tổng hợp hay dự trữ Acetyl choline nhưng ảnh hưởng vào sự phóng thích chất này ở sợi tận cùng tiền tiếp hợp. Chuỗi nặng có hoạt tính cholinergic và có khả năng kết nối, còn chuỗi nhẹ là cấu trúc gây độc nội bào.

Thuốc có thể có tác dụng tại hệ mao mạch vì ở các bệnh nhân tăng tiết mồ hôi khu trú thường thấy có hiện tượng thay đổi tuần hoàn da sau khi chích Toxin. Những nghiên cứu gần đây về BTX cho thấy hoạt chất này làm giảm cơn đau của migraine có thể qua tác dụng lên cấu trúc mạch máu vùng sọ. Một nghiên cứu thực nghiệm còn cho thấy BTX có ái lực với các cấu trúc như hạch rễ cảm giác nên giải thích được tác dụng giảm đau của Toxin Botulimum.

Thuốc bào chế thương mại đầu tiên của neurotoxin botulinum được sử dụng trong lâm sàng chủ yếu là type huyết thanh A (BOTOX®), và sản phẩm này tiếp tục được dùng ở nhiều nước trên thế giới. Sau đó một thuốc bào chế khác dựa trên type huyết thanh A (DYSPORT®) được đưa vào nhiều nước và có thể có mặt trong thị trường Hoa Kỳ trong vòng vài năm tới. Vào năm 2000 một sản phẩm dựa trên type huyết thanh B (MYOBLOC®/NEUROBLOC®) đã có mặt trên thị trường. Mặc dù tât cả các thuốc này đều ức chế phóng thích acetylcholine, nhưng chúng tác dụng ở những liều lượng khác nhau. Do đó, về mặt lâm sàng, tất cả các sản phẩm này được dùng ở các liều lượng đơn vị khác nhau có thể khác biệt đến nhiều đơn vị xếp loại.   

Khi sử dụng Botulinum cần chú ý:

– Botulinum có thể gây chóng mặt, buồn ngủ đối với một số người vì vậy không lái tàu xe, vận hành máy móc. Không sử dụng cùng các thuốc khác, đồ uống có cồn.

– Khoảng cách giữa các lần tiêm thuốc tối thiểu là 3 tháng.

– Không dùng botulinum cho trẻ em. Không dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú.

– Pha thuốc với dung dịch cần chú ý: bơm nhẹ nhàng, tránh làm sủi bọt gây biến tính thuốc dẫn tới giảm tác dụng. Không được lắc hoặc búng vào lọ thuốc hoặc bơm tiêm. Sau khi pha nên dùng trong vòng 48 giờ là tốt nhất.

– Một số tác dụng phụ có thể gặp: bồn chồn, chóng mặt, buồn ngủ, khô mắt, khô miệng, đau đầu, mệt mỏi, sưng, đỏ, đau tại chỗ, có thể gặp bầm tím tại vùng tiêm. Khi tiêm ở vùng trên của mặt có thể gặp các biến chứng như: sa mi, lộn mi, hoặc chứng nhìn đôi (rất hiếm). Khi tiêm ở vùng dưới của mặt có thể bị trễ môi, méo miệng.

ĐIỀU TRỊ ĐAU BẰNG TOXIN BOTULINUM

 Sử dụng toxin botulinum type A trong điều trị các chứng đau ngày càng được báo cáo nhiều, bao gồm migraine và các chứng đau đầu khác (Silbstein và cs, 2000; Freund, Schwartz, 2002),    đau cơ xương, kể cả đau cơ mặt  (Lang, 2003)  , đau lưng, và đau cân cơ. Các tác dụng đã biết rõ của neurotoxin botulinum trên loạn trương lực cổ (cervical dystonia) khi mà các type huyết thanh A và B làm giảm đau vai và cổ một cách có ý nghĩa (Tsui và cs, 1986; Brashear và cs, 1999  ) cũng hỗ trợ các tác dụng của nó trên đau.   

Cơ chế tác dụng của Botulinum Toxin trong rối loạn đau mạn tính :

Có nhiều giả thuyết về cơ chế tác dụng của BTX trong điều trị đau đã được đưa ra như:

1. Botulinum Toxin ức chế các dẫn truyền thần kinh cholinergic nên làm giảm sự co thắt quá mức của cơ trong 3 – 6 tháng, giảm áp các sợi hướng  tâm cảm thụ đau tại các cơ ngoài sọ.

2. Làm thoi cơ hoạt động trở lại bình thường, làm giảm tình trạng tăng trương lực, loại bỏ các yếu tố stress cho cơ.

3. Hiện tượng tái hấp thu ngược chiều ở hệ thần kinh trung ương, làm ức chế sự phóng thích chất P và một số chất dẫn truyền thần kinh và các neuropeptides khác như Acetylcholine, chất CGRP, VIP, neuropeptides ? Đây là các chất gây đau mà cơ chế nhạy cảm hóa trung ương và ngoại biên đã được giải thích khá tường tận.

4. Tác dụng chống viêm của Botulinum Toxin: Cơ chế gây đau trong migraine là do phản ứng viêm do căn nguyên thần kinh ở động mạch màng não và màng cứng. Các nghiên cứu của Cui và Aoki đặt ra giả thuyết về tác động tái hấp thu ngược chiều của Botulinum Toxin tới hệ thần kinh trung ương làm ức chế quá trình viêm của hệ thống tam thoa mạch máu.

5. Tác dụng tại điểm “nảy cò” (trigger points).

6. Các điểm “nảy cò” trong chứng đau màng cân cơ hay đau cơ sợi là các vùng cơ có tăng mức độ nhạy cảm. Điển hình là chúng được tìm thấy ở phần co thắt của cơ hoặc ở lớp cân cơ tăng cảm đau khi bị đè ép. Các tổn thương đau khu trú ở cơ làm gia tăng sự phóng thích Acetylcholin. Điều này giải thích vì sao sử dụng Botulinum Toxin ức chế sự phóng thích Acetylcholine sẽ cải thiện được triệu chứng đau.

Đau trong loạn trương lực cơ và co cứng cơ.

Triệu chứng đau thường thấy trong loạn trương lực cơ cổ, loạn trương lực cơ tay khi viết, loạn trương lực miệng hàm, loạn trương lực buổi sáng sớm của bệnh nhân Parkinson. Đặc biệt triệu chứng đau cũng rất thường xảy ra trong co cứng cơ sau đột quỵ, trong bệnh xơ cứng rải rác,  bại não. Thuốc tác dụng tại chỗ làm giảm sự co cứng của cơ do đó cơ có thể phát triển bình thường hơn, chiều dài của cơ tăng hơn nên giảm bớt nguy cơ co thắt, làm chậm việc phải can thiệp phẫu thuật. Sau khi chích BTX cần tiếp tục vật lý trị liệu hỗ trợ. Ở chi trên, các dạng co cứng cơ thường gặp là: xoay vai vào trong hay áp vai, gập khuỷu, cánh tay sấp, ngón cái gập lòng. Một số cơ được chích BTX là cơ ngực, cơ lưng rộng, cánh tay quay, cơ hai đầu, cơ cánh tay, cơ sấp tròn, cơ gập cổ tay quay, gập cổ tay trụ, gập ngón cái dài, áp ngón cái, cơ đối ngón cái với liều lượng thay đổi từ 50-300 đv Dysport tùy cơ lớn hay nhỏ. Thí dụ đối với cơ áp ngón cái là 50 đv Botox, nhưng đối với cơ hai đầu là 100- 200 đv.  Tuy nhiên chỉ nên sử dụng BTX khi các phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc truyền thống tỏ ra kém hiệu quả và cũng cần có những nghiên cứu có mù đôi và đối chứng, với cỡ mẫu lớn để đưa đến kết luận chắc chắn hơn.  

Ở chi dưới các dạng lâm sàng thường gặp là: gập háng, gập gối, áp mông, cứng khớp gối, chân gập lòng và vẹo ngoài. Các cơ được chích BTX là cơ thăn, thẳng đùi, cơ dép, cơ bụng chân, các cơ áp mông, với liều lượng từ 200-400 đv. Như cơ gập ngón chân cái dài là 150đv, còn cơ bụng chân là 200-400 đv Dysport. Tác dụng của thuốc kéo dài từ 3 đến 6 tháng, và ở một số trường hợp có thể còn lâu hơn.

 

Sử dụng Botulinum Toxin trong điều trị các chứng đau đầu (Headache Disorders)  

 Các chứng đau đầu nguyên phát đại diện cho một nhóm bệnh không đồng nhất, và chưa rõ những bệnh nhân nào có được lợi ích tối đa từ neurotoxin botulinum. Các kỹ thuật tiêm cũng khác nhau ở các nghiên cứu: một số nghiên cứu tiêm vào các cơ vùng mặt với vị trí tiêm được xác định trước bất kể kiểu đau đầu gì (điều trị ở điểm cố định); trong khi đó số khác lại tiêm tại các vị trí đau (điều trị “theo chỗ dau” : “follow-the-pain” approach).   

Các công trình nghiên cứu gần đây (1999-2000) của một số tác giả đã cho thấy chích BTX vào các cơ tăng hoạt trong nhức đầu mạn tính căng thẳng làm giảm cơn đau đáng kể và cải thiện rõ chất lượng cuộc sống của người bệnh. BTX tác dụng trực tiếp vào các cơ quanh sọ bị tăng hoạt do đó làm dãn cơ và giảm đau. Có thể còn một cơ chế tác dụng khác của BTX trên đường hướng tâm, ảnh hưởng lên các thụ thể đau do đó làm giảm cơn đau gián tiếp. Liều trung bình là 8,5 đv Botox hay 25,5 đv Dysport cho 1 điểm đau. Porta so sánh 2 nhóm nhức đầu căng thẳng mạn tính điều trị bằng BTX và Methyl prednisolone và đánh giá kết quả ở ngày 30 và 60 sau điều trị thì thấy tác dụng của BTX kéo dài hơn một cách có ý nghĩa thống kê.

 Tuy nhiên lý do mà một số bệnh nhân không đáp ứng điều trị và một số nghiên cứu thất bại trong việc phát hiện những ích lợi của tiêm toxin botulinum (ví dụ, Schmitt và cs, 2001)    vẫn chưa được biết. Hiệu quả nhiều của placebo được nêu lên trong nhiều nghiên cứu cho thấy các biến số về tâm lý có thể giữ một vai trò.

Sử dụng Botulinum Toxin trong điều trị đau lưng.

Botulinum Toxin do cơ chế giảm co thắt do ức chế sự phóng thích Acetylcholin và một số chất peptids gây đau khác, có tác dụng kháng viêm và kháng thụ thể glutaminergic nên cũng đã được sử dụng để điều trị đau lưng mạn tính. Vị trí được tiêm là nhiều điểm ở cơ erector spinae với liều khoảng 200 đv Botox ở 5 điểm cận cột sống lưng của bệnh nhân cho cảm giác khó chịu nhất. Có hai nghiên cứu, một ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng của Foster (2001) và một là nghiên cứu mở của Fabbari (2006). Trong   nghiên cứu của Foster   về tác dụng giảm đau của toxin botulinum type A trên 31 bệnh nhân bị đau thắt lưng mạn tính được chọn ngẫu nhiên điều trị tích cực hay với placebo. Đau được đo lường qua thang điểm nhìn (visual analog scale) và ảnh hưởng đau đến hoạt động được đánh giá bằng cách sử dụng Bảng Câu Hỏi về Đau Thắt Lưng Oswestry (Oswestry Low Back Pain Questionnaire : OLBPQ).    Các kết quả cho thấy 73% bệnh nhân điều trị với toxin botulinum type A đã cải thiện đau được hơn 50%, ngược lại với 25% trong nhóm placebo sau khi tiêm 3 tuần lễ. Các cải thiện trên OLBPQ được quan sát trên 67% bệnh nhân điều trị với toxin botulinum type A ngược lại với 19% bệnh nhân điều trị với placebo. Cả hai hiệu quả này đều có ý nghĩa về thống kê. Bệnh nhân trong nghiên cứu này không có báo cáo gì về các tác dụng phụ. Kết quả này gợi ý Botulinum Toxin nên được lưu ý sử dụng khi các phương thức kinh điển đã được dùng mà không kiểm soát được triệu chứng đau.

Điều trị đau màng cân – cơ (Myofascial pain syndrone) và đau cơ sợi (fibromyalgia):

Hội chứng đau màng cân cơ là nguyên nhân rất thường gặp trong bệnh lý cơ xương khớp. Tại các trung tâm đau ở Đức, đây là hội chứng chiếm đến 85% tỷ lệ bệnh nhân đến khám. Còn chứng đau cơ sợi (fibromyalgia) có tỷ lệ ít hơn độ 2 – 3% dân số chung. Tiêu chuẩn chẩn đoán của hội chứng đau màng cân cơ chưa được thiết lập nhưng tiêu chuẩn chẩn đoán đau cơ sợi đã được hiệp hội khớp Hoa Kỳ soạn thảo. Hai hội chứng này có một số đặc điểm về lâm sàng khác nhau như điểm đau khởi phát (nảy cò) ở gân hay sợi cơ, tính chất đau phóng chiếu, đặc điểm giới tính, các triệu chứng kèm theo (mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ). Có khoảng 8 công trình chính thức được công bố liên quan đến việc sử dụng Botulinum Toxin điều trị đau mạn tính trong các hội chứng này. Botulinum Toxin được dùng với liều tiêm thay đổi từ 50 – 200 đv Botox vào các cơ phát hiện có điểm đau “nảy cò” (trigger point) khi xúc chẩn. Một số trường hợp cần sự hướng dẫn của siêu âm, CT Scan, phương pháp soi huỳnh quang hay EMG. Thường tiêm vào nhiều điểm ở một cơ để đạt hiệu quả như ý. Tóm lại, đây là một kỹ thuật khá mới nhưng còn cần nghiên cứu thêm để xác lập hiệu quả và chỉ nên nghĩ đến khi các phương pháp khác thất bại hoặc không đem lại sự hài lòng cho người bệnh.

THAM KHẢO

1. Nguyễn Thi Hùng – Điều trị đau bằng Toxin Botulinum –  //www.thankinh.org

2. Nguyễn Thi Hùng – Kinh nghiệm ứng dụng lâm sàng của toxin botulinum//www.thankinhhoc.com style=”mso-bidi-font-size: 9.0pt”  

3. Daniel Trương – Mở rộng sử dụng Toxin Botulinum Toxin Type A//www.yduocngaynay.com

4. Botulinum toxin – //en.wikipedia.org  

5. Ths. Vũ Tuấn Anh – Sử dụng botox trong thẩm mỹ – suckhoedoisong.vn

 

(Lưu ý: Việc đáp ứng với các liệu trình điều trị, máy, thiết bị trợ giúp là khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người !
Những thông tin y học trên website chỉ mang tính tham khảo, bạn không được tự ý áp dụng nếu chưa được sự chỉ dẫn của thầy thuốc !)

Có thể bạn quan tâm